15. Atrieflimren og atrieflagren

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for Arytmi, pacemaker og ICD
Opdateret 24 Mar 2017 09:02Visninger: 9272
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Kapitlet har i NBV 2018 gennemgået flere ændringer, herunder AK behandling i forbindelse med ablation for atrieflimren samt kriterier for AK-behandling ved device-detekteret AFLI.

15.1 Definition

Atrieflimren (AFLI): Supraventrikulær takyarytmi karakteriseret ved ukoordinerede atriale depolarisationer, og som en konsekvens heraf, ophævet mekanisk atrial funktion.

Diagnosen AFLI stilles, hvis en episode varer ≥ 30 sekunder.

Atrieflagren (AFLA): Regelmæssig makro-reentry takykardi oftest med en atrial frekvens >240/min. Der skelnes mellem typisk AFLA med anatomisk substrat i højre atrium og atypisk AFLA med anatomisk substrat i enten højre atrium, venstre atrium eller atrieseptum.

Ætiologi, inddeling, diagnostik, tromboembolirisiko og behandling af AFLA er som beskrevet for AFLI - se nedenfor. Dog med den undtagelse, at kurativ radiofrekvensablation (”istmusblok”) er en veletableret behandling for typisk AFLA – mindst 90% kan ”helbredes”. Derfor bør patienter med typisk AFLA henvises til Højtspecialiseret Enhed (HSE). Ved henvisningen bør det sikres, at patienten ikke samtidig har AFLI, da istmusblok alene i denne situation formentlig ikke gavner patienten.


15.2 Faktorer og tilstande, som er associeret med atrieflimren

AFLI er associeret med en række kardiovaskulære sygdomme, som kan bidrage til at opretholde AFLI ved at fremme udviklingen af et substrat, der vedligeholder AFLI. Tilstande, som er associeret med AFLI, kan samtidig være markører for patientens kardiovaskulære risiko. Det er derfor vigtigt også at identificere og behandle komorbiditet såvel som modificerbare risikofaktorer.

  • Alder
  • Arteriel hypertension
  • Hjertesvigt
  • Takykardi-induceret kardiomyopati
  • Hjerteklapsygdomme
  • Kardiomyopatier og ion-kanal sygdomme
  • Atrieseptumdefekt
  • Andre medfødte hjertesygdomme
  • Iskæmisk hjertesygdom
  • Hyperthyreose, også subkliniske tilstande
  • Fedme
  • Diabetes mellitus
  • Kronisk obstruktiv lungesygdom
  • Søvnapnø
  • Nyresvigt

15.3 Inddeling/klassifikation

Paroksystisk: Selvlimiterende episoder af AFLI, der i mange tilfælde varer <2 døgn, kan dog vare op til 7 døgn. AFLI-episoder, der konverteres indenfor 7 døgn, kaldes også paroksystisk.

Persisterende: Episoder af AFLI, der varer >7 døgn inkl. episoder, der kræver konvertering for at genetablere sinusrytme.

Langvarig persisterende: AFLI, der har varet ≥1 år, men hvor der alligevel findes indikation for rytmekontrollerende behandling.

Permanent: AFLI, hvis tilstedeværelse er accepteret og hvor der ikke findes grundlag for (yderligere) forsøg på konvertering til sinusrytme.

NB! Alle typer kan være førstegangstilfælde på det tidspunkt, hvor diagnosen stilles.


15.4 Diagnostik/udredning

12-afledningers EKG

  • AFLI: P-takkerne er ofte erstattet af flimrelinie, som dog kan mangle. QRS-rytmen er uregelmæssig. (NB! Ved regelmæssig langsom QRS-frekvens kan der foreligge 3. grads AV-blok).
  • AFLA: Ved typisk AFLA ses savtaksagtige P-flagre-takker (negativt nettoareal i de inferiore afledninger) med fast eller vekslende overledning til ventriklerne. Atypisk atrieflagren afviger herfra og kan være vanskelig at skelne fra atrieflimren.

Anamnese

  • Symptomer (træthed, funktionsdyspnø, palpitationer og brystsmerter). EHRA-scoren anvendes til vurdering af sværhedsgrad/byrde (Tabel 15.1).
  • Arytmivarighed
  • Arytmimønster
  • Underliggende kardiovaskulær sygdom
  • Tromboembolirisiko (CHA2DS2-VASc score,Tabel 15.2)
  • Blødningsrisiko (Tabel 15.3)

Tabel 15.1 EHRA klassifikation af AFLI-symptomer

EHRA klassse  

Sværhedsgrad af symptomerne

EHRA I

Ingen symptomer

EHRA IIa

Normale daglige aktiviteter ikke påvirket af AFLI-symptomer

EHRA IIb

Normale daglige aktiviteter ikke påvirket af AFLI-symptomer, men patienten er bekymret

EHRA III

Normale daglige aktiviteter påvirket af AFLI-symptomer

EHRA IV

Normale daglige aktiviteter ikke mulige

 

Objektiv undersøgelse, inkl. BT-måling

Ekkokardiografi

Blodprøver: TSH, hæmoglobin, væsketal, levertal, CRP, leukocytter, INR, HbA1c

Supplerende undersøgelser: 
Evt. langtids-EKG-monitorering (Holter-monitorering, event-recorder) til udredning/vurdering af

  • Paroksystisk AFLI
  • Syg sinus syndrom
  • Frekvenskontrol

Supplerende udredning ved mistanke om iskæmisk hjertesygdom, se Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom.

Da AFLI oftest må opfattes som en kronisk sygdom, der forandrer sig med tiden, vil der i mange tilfælde være behov for individuelle justeringer af behandlingsstrategien. Sygdommen vil derfor hos en hel del patienter kræve længerevarende opfølgning.


 15.5 Behandling

Behandlingen skal forebygge alvorlige AFLI-relaterede komplikationer som apopleksi og reducere symptombyrden. Nedenstående figur viser udrednings- og behandlingskaskaden.

Figur 15.1 Udrednings- og behandlingskaskade ved AFLI

15.5.1 AK-behandling

AFLI er ætiologisk ansvarlig for op til 25% af alle tilfælde med iskæmisk apopleksi, der ofte er fatale. De overlevende har flere sequelae end patienter uden AFLI. Risikoen for tromboemboli er gennemsnitlig 5 gange øget ved AFLI, men med betydelig individuel variation. Den tromboemboliske risiko afhænger af øvrige risikofaktorer, og risikoen stiger additivt med antallet af risikofaktorer. Derfor bør korrekt behandling omfatte grundig undersøgelse og behandling af tilstedeværende risikofaktorer.

Indikation for AK-behandling 
Ved alle typer af AFLI og AFLA skal AK-behandling overvejes. Opdages AFLI vha. en pacemaker, ICD eller implanterbar loop-recorder, overvejes AK-behandling ved en episode, som varer mindst 6 minutter, hvis patienten har høj tromboembolirisiko (CHA2DS2-VASc score ≥2 (mænd) og ≥ 3 (kvinder)). Pacemaker- eller ICD-detekterede episoder skal desuden opfylde frekvenskriteriet > 180 slag/min.

AK-behandling omfatter enten behandling med non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAKs) (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) eller vitamin-K-antagonist (VKA) (warfarin, phenprocoumon).

Til vurdering af indikation for AK-behandling anbefales risikostratificering for tromboemboli med CHA2DS2-VASc-score (Tabel 15.2 og Figur 15.2).

  • CHA2DS2-VASc-score ≥ 2 (mænd), ≥ 3 (kvinder): AK-behandling (NOAK eller VKA)
  • CHA2DS2-VASc-score = 1 (mænd), 2 (kvinder): AK-behandling (NOAK eller VKA) skal overvejes (OBS: alder er en væsentlig risikofaktor!)
  • CHA2DS2-VASc-score = 0: ingen behandling

Der kan downloades CHA2DS2-VASc beregner til flere smartphones.

Tabel 15.2 Risikofaktorer for tromboemboli ved AFLI, CHA2DS2 VASc-score og årlig risiko for tromboemboli

Risikofaktorer

CHA2DS2-VASc score

C 

Congestive heart failure1

(Hjertesvigt/nedsat ve. ventrikelfunktion)

1

H 

Hypertension2

1

Alder ≥ 75 år

2

Diabetes mellitus3

1

Stroke/TIA/systemic embolism

(Apopleksi/TCI/perifer emboli)

2

Vascular disease

(Myokardieinfarkt, perifer arteriel sygdom, aortaplaques)

1

Alder 65-74 år

1

Sc

Sex category (kvindeligt køn)4

1

Maximum score

9


Score

Tromboemboli rate (%/år)

0

0

1

1.3

≥2

≥2.2

1 Definition af C – hjerteinsufficiens: tegn/symptomer på hjerteinsufficiens eller objektive fund af nedsat venstre ventrikelfunktion.

2 Definition af H – hypertension: hvileblodtryk >140 mmHg systolisk og/eller >90 mmHg diastolisk ved mindst 2 målinger eller behandling med antihypertensiva

3 Definition af D – Diabetes: faste-blodsukker >7 mmol/l eller behandling med orale antidiabetika og/eller insulin

4 Det er vigtigt at bemærke, at kvindeligt køn i CHA2DS2-VASc-scoren kun medfører et point, hvis der samtidig er andre risikofaktorer tilstede (se Figur 15.2).

 

Figur 15.2 Flowchart til vurdering af indikation for AK-behandling ved AFLI

NOAK = non-vitamin K oral antikoagulantia; VKA = vitamin K-antagonist; LAA = ve. atriums aurikel

a Omfatter også kvinder uden andre risikofaktorer for apopleksi

b Ved VKA-behandling forudsættes at tid i terapeutisk INR-interval (TTI) ≥70% - se Kapitel 14: Antikoagulationsbehandling.

c Der bør tages hensyn til den individuelle patients karakteristik og patientens præferencer.

Lægemiddelvalg og dosering.

Ved indikation for AK-behandling foretrækkes generelt NOAK frem for VKA, med mindre der er kontraindikation mod NOAK. – For specifikationer af anbefalinger se Kapitel 14: Antikoagulansbehandling.

Behandling med acetylsalicylsyre (ASA)

Behandling med ASA anbefales ikke, idet ASA ikke reducerer risikoen for tromboemboli signifikant, men øger risikoen for blødningskomplikationer.

Vurdering af blødningsrisiko

Inden opstart af peroral AK-behandling bør patienten vurderes med henblik på identificering af modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer for blødning (Tabel 15.3). En høj blødningsrisiko kontraindicerer ikke AK-behandling, men behandling anbefales tæt monitoreret. Patienten skal behandles så optimalt som muligt for at reducere de modificerbare risikofaktorer. Farmaka, som kan øge blødningsrisikoen undlades så vidt muligt.

 

Tabel 15.3 Risikofaktorer for blødning ved AFLI

Modificerbare risikofaktorer

Hypertension (især ukontrolleret systolisk blodtryk >160 mmHg)

Labile INR eller TTI < 60% ved VKA-behandling

Behandling med trombocythæmmere eller NSAID

Betydeligt alkoholkonsum (≥8 genstande om ugen)

Potentielt modificerbare risikofaktorer

Anæmi

Nedsat nyrefunktion

Nedsat leverfunktion

Lavt trombocyttal eller nedsat trombocytfunktion

Ikke-modificerbare risikofaktorer

Alder >65 år

Tidligere større blødning

Tidligere stroke

Kronisk dialyse eller tilstand med nyretransplantation

Levercirrose

15.5.2 Specielle situationer ved AK-behandling

Paroksystisk og persisterende AFLI 
Risiko for tromboemboli er ens for patienter med paroksystisk, persisterende og permanent AFLI, og der anvendes samme kriterier for AK-behandling.

AFLI og stabil vaskulær sygdom 
Hos patienter med AFLI og stabil iskæmisk hjertesygdom og/eller anden aterosklerotisk karsygdom (perifert, i carotiderne eller aorta) anbefales generelt VKA-behandling eller NOAK som monoterapi. Dog kan der være individuelle forhold som indicerer kombinationsbehandling. Se Kapitel 3: Stabil angina pectoris, afsnit 3.6.1.

AFLI og akut koronart syndrom (AKS) og/eller perkutan koronar intervention (PCI)

1 Da blødningsrisikoen antages størst ved længerevarende behandling, anbefales tripleterapi i en begrænset periode, hvor stram styring af INR er påkrævet og med tilstræbt interval på 2,0-2,5. Patienter i behandling med NOAK kan fortsætte hermed, dog i reduceret dosis (dabigatran 110 mg x 2 dgl; apixaban 2,5 mg x 2 dgl; rivaroxaban 15 mg dgl; edoxaban 30 mg dgl. Der skal dog ved valg af NOAK tages i betragtning, at denne dosis viste at have ringere stroke-forebyggende effekt i forhold til warfarin end standarddosis i forbindelse med anvendelse af to trombocythæmmende stoffer eller sammen med clopidogrel).

For at estimere blødningsrisiko til fastlæggelse af behandlingsvarighed for hhv. triple- og dualterapi kan HAS-BLED scoren i denne situation fortsat anvendes. En HAS-BLED score på 0-2 indikerer lav blødningsrisiko, mens en HAS-BLED score på ≥3 indikerer høj blødningsrisiko (Tabel 15.4).

Tabel 15.4 Risikofaktorer for blødning ved AFLI, HAS-BLED score og årlig risiko for blødning

Risiko faktorer

HAS-BLED score

H

Hypertension1

1

A

Abnormal nyre2 eller lever3 funktion (1 point hver)

1 eller 2

S

Stroke (tidligere apopleksi)

1

B

Blødning4

1

L

Labile INR (TTI <60%)

1

E

Elderly (alder > 65 år)

1

D

Drugs5 eller alkohol6 (1 point hver)

1 eller 2

Maksimum score

9


Score

Blødningsrate (%/år)

0-1

≤ 1.02

2

1.88

≥3

≥ 3.74

1 Hypertension: Ukontrolleret arteriel hypertension med systolisk BT >160 mmHg

2 Abnorm nyrefunktion: Kronisk dialyse, tilstand med nyretransplantation eller S-creatinin >200 µmol/l

3 Abnorm leverfunktion: Kronisk leversygdom eller forandringer af levertallene (bilirubinforhøjelse >2 gange øvre grænse af normalområdet, ALAT >3 gange øvre grænse af normalområdet)

4 Blødning: Anamnestisk større blødning (indlæggelseskrævende, Hgb-fald ≥1,24 mmol/l, transfusionskrævende, intrakraniel blødning) eller prædisposition i form af anæmi

5 Drugs: Trombocythæmmere eller NSAID

6 Alkohol: >8 genstande om ugen

 

Kateterablation (lungeveneisolation) af AFLI

Ablationsbehandling af atrieflimren foretages under AK-behandling med VKA eller NOAK. Vedrørende NOAK er evidensen bedst for dabigatran og apixaban, dernæst rivaroxaban. Mindst erfaring haves med edoxaban. Ved VKA-behandling skal behandlingen som minimum være opstartet 3 uger forud for indgrebet (med INR ≥ 2 med ugentlige målinger), og behandlingen fortsætter til mindst 3 måneder efter ablationen er foretaget. Anvendes NOAK skal patienten ligeledes være i behandling i minimum 3 uger forud for indgrebet. Der anvendes den høje standarddosis NOAK (dabigatran 150 mg x 2 dagligt, rivaroxaban 20 mg x 1 dagligt, apixaban 5 mg x 2 dagligt, edoxaban 60 mg x 1 dagligt). Hvis patienten er i fast behandling med nedsat NOAK-dosis, konfereres med det center, der udfører ablationsbehandlingen. Vanligvis udføres TEE inden proceduren (≤48 timer før) mhp. udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel. Ablation af højresidig atrieflagren kan foretages under enten VKA- eller eventuelt NOAK-behandling, hvor alle fire NOAK er tilladelige (minimum 3 uger før og 3 måneder efter ablationen). Livslang behandling anbefales i.h.t. afsnit 15.5.1.

AFLI og apopleksi

Patienter med AFLI, som udvikler akut apopleksi, hvor intrakraniel blødning kan udelukkes, anbefales opstartet i AK-behandling (VKA eller NOAK) indenfor 2 uger, dog ikke de første 48 timer efter symptomdebut. Ved akut TCI, hvor frisk cerebralt infarkt og blødning kan udelukkes, anbefales opstart af AK-behandling (VKA eller NOAK) umiddelbart efter diagnosticering.

Ved tromboemboliske komplikationer hos patienter, der allerede er i behandling med VKA og med INR niveau 2,0-3,0, anbefales intensiteten af AK-behandlingen øget (INR niveau maksimalt 3,0-3,5) eller skift til NOAK. Kombination af AK-behandling og trombocythæmmende behandling anbefales generelt ikke.

Kateterbaseret aurikellukning

Ved alvorlige blødningskomplikationer under AK-behandling, høj blødningsrisiko, eller ved tromboemboliske komplikationer under sufficient AK-behandling, kan kateterbaseret lukning af venstre aurikel overvejes som et alternativ. Patienten bør konfereres med invasivt center.

Efter indgrebet behandles patienter med ASA 75 mg x 1 dagligt i 6 måneder. ASA kan herefter seponeres, hvis der ikke foreligger anden indikation for behandlingen.

Kirurgisk ablation (Maze-operation) og aurikellukning/-eksklusion

Patienter, som har fået foretaget disse indgreb, bør gives livslang peroral AK-behandling ved øget tromboembolirisiko i.h.t. afsnit 15.5.1.

Akut (nyopdaget) AFLI

Da man ikke ved, hvor hurtigt der kan dannes tromber i venstre atriums aurikel efter opståen af AFLI, kan der argumenteres for at påbegynde AK-behandling, så snart AFLI er dokumenteret på EKG-12. Da VKA først er effektiv, når INR er i terapeutisk niveau, kan der anvendes lavmolekylært heparin (LMH) som overlappende behandling, hvis man vurderer, at patienten har en særlig høj tromboembolirisiko, f.eks. ved påvist intrakavitær trombe. Der anbefales ikke overlappende behandling med LMH ved opstart af behandling med NOAK.

AFLI opstået i forbindelse med akut infektion

Som udgangspunkt bør disse patienter behandles som enhver anden patient med AFLI. Dette gælder især også AK-behandling, som bør gives afhængigt af patientens CHA2DS2-VASc score. Patienten bør henvises til en grundig kardiologisk vurdering, bl.a. med TTE. Hvis en opfølgende kontrol på baggrund af anamnese, langtidsmonitorering og ekkokardiografi kan sandsynliggøre, at patientens AFLI udelukkende har været udløst af infektion, kan den perorale AK-behandling seponeres. Hvis der hersker tvivl herom, bør peroral AK-behandling fortsættes ved øget tromboembolirisiko ud fra patientens CHA2DS2-VASc score.

Valvulær AFLI

NOAK anbefales ikke ved valvulær AFLI (mitralstenose og mekanisk hjerteklap). Rheumatisk mitralstenose hos AFLI patienter, medfører 17 gange øget risiko for tromboemboli, og indicerer VKA-behandling. Hos AFLI patienter med mekanisk aorta- og/eller mitralklapprotese anbefales VKA evt. suppleret med livslang ASA behandling (Se Kapitel 14: Antikoagulansbehandling, tabel 14.1).

AFLI hos cancerpatienter

Hos AFLI patienter med cancer, hvor der er behov for behandling med kemoterapi, er der erfaring for, at behandling med VKA er meget svær at styre. Mens der hos cancerpatienter med venøs tromboemboli anbefales anvendelse af LMH på et rimeligt evidensgrundlag, savnes den samme erfaring hos cancerpatienter med AFLI. Den dårlige kvalitet af behandlingen med VKA hos patienter behandlet med kemoterapi på grund af cancer har relation til ændring af kostvaner i forbindelse hermed samt interaktion med kemoterapeutika. Såfremt der findes indikation for fortsat AK-behandling hos cancerpatienter kan NOAK anvendes med tæt klinisk kontrol, inklusive nyrefunktion.  Hvis NOAK er kontraindiceret, anvendes LMH. Det vurderes individuelt, hvorvidt der skal skiftes tilbage til VKA efter afsluttet kemoterapi og god almentilstand hos patienten.

15.5.3 Farmaka til frekvens– og rytmekontrol

Frekvenskontrol = sænke ventrikelfrekvensen
Rytmekontrol = konvertering til eller opretholdelse af sinusrytme (antiarytmika, DC-stød, ablation)

Frekvenskontrollerende behandling gives til alle patienter med symptomgivende AFLI eller AFLA med hurtig ventrikelaktion. Ofte er supplerende rytmekontrollerende behandling i form af kardiovertering, antiarytmika eller lungeveneisolation nødvendigt.

Akut behandling af AFLI

  • Hæmodynamisk ustabile patienter DC-konverteres akut.
  • Akut frekvensregulerende behandling gives til alle patienter med AFLI >2 døgn eller ukendt varighed og hurtig ventrikelaktion, medmindre patienten er hæmodynamisk påvirket i en grad, der indicerer akut DC-konvertering. I den akutte situation stiles der mod en frekvens på 80 – 100/min. Behandlingen kan indledes med intravenøs/peroral digoxin eller med peroral betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist afhængig af effekten. Før anvendelse af betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist, bør der foreligge en ekkokardiografisk vurdering af venstre ventrikels systoliske funktion. I udvalgte tilfælde hos patienter med hjertesvigt kan amiodaron anvendes under dække af AK-behandling, da amiodaron har konverterende effekt.
  • Hos stabile patienter med AFLI < 2 døgn vil man også oftest stile mod direkte konvertering (medicinsk og/eller elektrisk) - se Kapitel 16: Kardiovertering af atrieflimren/-flagren.

Langtidsbehandling af AFLI

Frekvenskontrollerende behandling 

Efter den akutte fase bør den frekvenskontrollerende behandling fortsætte. Der stiles mod en frekvens på 60- 80/min i hvile og 90 – 115/min ved moderat fysisk aktivitet (kan evt. vurderes ved 6 minutters gangtest, Holter-monitorering eller arbejdstest). Hos patienter uden betydelige symptomer kan man også acceptere en hvilepuls op til 110/min. Der findes følgende behandlingsmodaliteter:

  • Betablokkere
  • Non-dihydropyridin calciumantagonister
  • Digoxin
  • Amiodaron (i udvalgte tilfælde hos patienter med hjertesvigt)
  • His-ablation og pacemaker behandling (HSE)

Ved valg af præparatet til medikamentel frekvenskontrol bør der tages hensyn til patientens aktivitetsniveau. Patienter med inaktiv livsstil er ofte velbehandlede med digoxin alene. Hos aktive patienter bør der foretrækkes betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist. Hos en række patienter vil kombinationsbehandling af betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist og digoxin være nødvendig.

His-ablation og pacemakerimplantation

Anvendes mhp. frekvenskontrol til svært symptomatiske og behandlingsrefraktære ældre patienter, men også i tilfælde, hvor patienten trods gentagne lungeveneisolationer har svært symptomatiske og medikamentelt behandlingsrefraktære episoder med AFLI. Indikationen vurderes individuelt.

Rytmekontrollerende behandling

Rytmekontrol omfatter konvertering (medikamentel og/eller elektrisk), behandling med antiarytmika og lungeveneisolation (RFA eller kryoablation). Hovedformål er symptomreduktion. Nedenstående flowchart viser algoritmen for valg af farmakologisk eller non-farmakologisk rytmekontrolbehandling.

Figur 15.3 Flowchart til valg af ablation eller antiarytmika (i alfabetisk rækkefølge) til rytmekontrolbehandling

aKateterablation er almindeligvis første valg hos patienter med takykardiomyopati

bAmiodaron er ikke første valg hos mange patienter pga. udtalt ekstrakardial bivirkningsprofil

 

Konverterende behandling

DC-konvertering: Mest effektive og anvendte metode til at afbryde AFLI og dermed at genoprette sinusrytme. (se Kapitel 16: Kardiovertering af atrieflimren/-flagren).

Antiarytmika: Især effektive hos patienter med kort arytmivarighed (< 7 dage).

  • Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon)
  • Vernakalant
  • Amiodaron (specielt patienter med hjertesvigt)

Behandling med antiarytmika

Antiarytmika gives til patienter med paroksystisk AFLI og til patienter med persisterende AFLI i forbindelse med DC konvertering og i tiden efter konvertering mhp. at opretholde sinusrytme – se afsnit 15.5.4. Antiarytmika-inducerede bradyarytmier kan kræve pacemaker-implantation som underlag for den givne antiarytmiske behandling.

  • Betablokkere
  • Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon)
  • Dronedaron
  • Amiodaron (specielt patienter med hjertesvigt)
  • (Sotalol)

Ablation (lungeveneisolation)

Lungeveneisolation mhp. rytmekontrol udføres på HSE, overvejende med radiofrekvensablation, men også kryoablation tilbydes patienter, hos hvem rytmekontrollerende behandling med klasse 1C eller 3 antiarytmika ikke har været effektiv eller som ikke kan tolerere eller ønsker langvarig behandling med antiarytmika. Med nuværende behandlingsteknik opnås en succesrate hos patienter med paroksystisk AFLI på omkring 70-80% (hvorved proceduren hos en del patienter skal gentages), mens effekten er betydelig ringere hos patienter med persisterende AFLI. Derfor tilbydes behandlingen først og fremmest patienter med symptomatisk paroksystisk AFLI < 75 år, i udvalgte tilfælde også patienter med persisterende og langvarig persisterende AFLI. Hos yngre og ellers fuldstændig raske højsymptomatiske patienter kan ablation anvendes uden forudgående forsøg med antiarytmika. Permanent AFLI, dilatation af ve. atrium (>50 mm), alder >75 – 80 år og betydelig (kardial) komorbiditet taler som regel mod lungeveneisolation. Dog kan udvalgte patienter med hjertesvigt og/eller nedsat ventrikelfunktion også have gavn af behandlingen. AK-behandling se ovenfor.

Pacemakerbehandling ved AFLI

Ved paroksystisk AFLI med takykardi-bradykardi syndrom implanteres DDDR-pacemaker, og ved permanent AFLI med betydende pauser implanteres VVIR-pacemaker. De samme pacemakertyper anvendes i forbindelse med His-ablation eller som underlag for medikamentel behandling, der medfører betydelig bradykardi. Biventrikulær pacing bør overvejes til patienter med systolisk LV-funktion ≤ 40%, og forventet paceafhængighed. Se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt og Kapitel 19: Pacemakerbehandling.

Kirurgisk behandling: MAZE III-operation udføres kun på få centre og er som regel forbeholdt patienter med symptomatisk AFLI og indikation for samtidig anden hjertekirurgi. Ud over den klassiske MAZE III-operation anvendes der gennem den senere tid også andre ablationsmetoder.

15.5.4 Farmaka til frekvens- og rytmekontrollerende behandling af AFLI

Betablokkere

Indikationer:

  • Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Kontraindiceret ved truende eller manifest hjerteinsufficiens. Skal gives med forsigtighed til patienter med nedsat eller ukendt venstre ventrikelfunktion. Der bør foreligge en transtorakal ekkokardiografi, før der påbegyndes akut frekvensregulerende behandling med i.v. betablokker.
  • Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin.
  • Anfaldsforebyggelse ved paroksystisk eller persisterende AFLI efter DC-konvertering.

Dosering:

  • Peroral dosering: Tbl. metoprolol 100 – 200 mg dagligt, tbl. atenolol 50 – 100 mg dagligt, tbl. bisoprolol 5 – 10 mg dagligt, tbl. carvedilol 12,5 – 25 mg x 2 dagligt.
  • Ved hjertesvigt startes med lav dosering og langsom optitrering. Patienten bør være i stabil fase og i optimal anden hjerteinsufficiensbehandling. Se Kapitel 5: Kronisk hjerteinsufficiens.
  • Intravenøs dosering: Fx metoprolol 2,5 - 5 mg langsomt i.v. over 5 minutter, som evt. kan gentages 1 til 2 gange. Bør være forbeholdt specielle tilfælde og anvendes med stor forsigtighed og anbefales generelt ikke ved nedsat systolisk venstre ventrikelfunktion.

Non-dihydropyridin calciumantagonister

Indikationer:

  • Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Er førstevalgspræparat ved astma bronkiale. Der bør foreligge en transtorakal ekkokardiografi før der påbegyndes akut frekvensregulerende behandling med i.v. eller peroral verapamil.
  • Indgift er kontraindiceret ved truende eller manifest klinisk hjerteinsufficiens, hos patienter i betablokker behandling og hos patienter med nedsat eller ukendt venstre ventrikelfunktion.
  • Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin. OBS: Samtidig indgift af verapamil og digoxin kan reducere digoxinudskillelsen med op til 50%.

Dosering:

  • Peroral dosering: Fx tbl. verapamil retard 120 – 240 mg x 2 dagligt eller tbl. diltiazem retard 240 – 360 mg dagligt.
  • Intravenøs dosering: Inj. 5 mg verapamil langsomt i.v. over 5 minutter, som evt. kan gentages 1 til 2 gange. Er kontraindiceret ved nedsat systolisk venstre ventrikelfunktion.

Digoxin

Indikationer:

  • Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion især hos hjertesvigtpatienter.
  • Permanent frekvensregulerende behandling. Digoxin kan suppleres/erstattes med betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist.
  • Især effektivt til frekvensregulering i hvile, men i mindre grad ved fysisk belastning. Hos ældre, relativt immobile patienter, kan man derimod ofte behandle alene med digoxin.

Dosering:

  • Mætningsdosis 0,75 til 1,0 mg i.v./peroralt inden for det første døgn, fordelt på 0,5 mg initialt, efterfulgt af 0,125 til 0,25 mg med 6 og 12 timers interval.
  • Vedligeholdelsesdosis afhængig af alder, vægt og nyrefunktion (se skema fra Lægemiddelfortegnelsen nedenfor). Samtidig indgift af verapamil kan reducere digoxinudskillelsen med op til 50%.

Tabel 15.5 Digoxin, Døgndosis voksne, Antal tabletter a 62,5 µg

 

Vægt (kg)

Serumcreatinin 50-130 µmol/l

50-60

60-80

80-90

Alder 15-49

4

5

6

Alder 50-69

3

4

5

Alder 70-89

2

3

4

Serumcreatinin 140-220 µmol/l

     

Alder 15-49

2

3

4

Alder 50-69

2

3

3

Alder 70-89

2

2

3

Serumcreatinin 230 µmol/l

     

Alder 15-49

2

2

2

Alder 50-69

1

2

2

Alder 70-89

1

2

2

 

Ovenstående er kun vejledende og kan kontrolleres ved bestemmelse af S-digoxin, der tages mindst 8 timer efter sidste digoxindosis. Terapeutisk plasmakoncentration: 1,0 - 2,0 nmol/l (0,8 - 1,6 µg/l), hvor der normalt stiles mod niveau i nedre halvdel af området, hos hjertesvigtpatienter ikke over 1,0 nmol/l (0,8 µg/l) (Kilde: Lægemiddelfortegnelsen).

Amiodaron

Indikationer:

  • Konverterende behandling
  • Anfaldsforebyggende
  • Eneste antiarytmikum der kan anvendes ved hjertesvigt.
  • Kan evt. anvendes ved utilstrækkelig frekvensregulering hos patienter med hjertesvigt eller EF < 35%.
  • Postoperativ AFLI.

Kontraindikationer:

  • Kendt overfølsomhed for iod
  • Eksisterende thyroideadysfunktion
  • Sinusbradykardi < 50/min
  • Syg sinus syndrom, medmindre patienten har pacemaker
  • eller 3. grads AV-blok, medmindre patienten har pacemaker
  • QTc-interval ≥ 500 ms uden grenblok
  • Kombinationsterapi med præparater, der forlænger QT-intervallet

Dosering: 1200 – 1800 mg dagligt peroralt indtil akkumuleret 10 g, alternativt 1200 til 1800 mg i.v. pr. døgn, herefter vedligeholdelsesdosis 200 – 400 mg x 1 dagligt. Virkningen indtræder først dage til uger efter behandlingsstart. De fleste patienter nøjes med peroral vedligeholdelsesdosis på 200 mg dagligt efter mætningsfasen. Dog kan doser under 200 mg x 1 dagligt være tilstrækkelige og medføre færre bivirkninger.

Før behandlingen indledes: EKG-12, TSH, levertal samt lungefunktionsundersøgelse med diffusionskapacitet.
Behandlingen kan indledes ambulant, hvis den daglige mætningsdosis ikke overstiger 800 mg og patienterne ikke har tegn til syg sinus syndrom, AV-overledningsforstyrrelser eller manifest hjertesvigt. Ved større mætningsdosis (som regel 1200 mg dagligt) indledes behandlingen under indlæggelse på sygehus med telemetri-overvågning i mindst 2 døgn.

Under behandlingen bør foretages: EKG-12, thyreoidea- og levertal efter 1, 3, 6 og 12 måneder, herefter hver 6. måned, hvor man bør være opmærksom på bivirkninger såsom QTc-forlængelse (>500 ms), Torsade des pointes-takykardi, bradyarytmier (SA- og AV-blok), øjengener (specielt cornea-aflejringer, opticus-neurit), som bør udløse henvisning til øjenlæge, nyopstået dyspnø (interstitiel pneumonitis eller lungefibrose) og hyper- eller hypothyreoidisme.

Ved opstart af amiodaronbehandling anbefales dosisreduktion af warfarin på 25 – 50% afhængigt af INR, som bør kontrolleres hyppigt. På baggrund af amiodarons lange halveringstid (op til 4 måneder) vil warfarinmetabolismen være påvirket i flere måneder efter ophør med amiodaronbehandling. Se Kapitel 35: Farmaka og kardiovaskulære komplikationer for yderligere interaktioner med amiodaron.

Dronedaron

Indikationer:

  • Anfaldsforebyggende: Ved AFLI med eller uden strukturel hjertesygdom og normal systolisk funktion af venstre ventrikel. Dog bør der udvises stor forsigtighed hos patienter med koronarsygdom.

Kontraindikationer:

  • Hjertesvigt eller nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel
  • eller 3. grads AV-blok eller syg sinusknude uden fungerende pacemaker
  • Bradykardi < 50/min
  • Permanent AFLI med varighed ≥ 6 måneder (eller ukendt varighed), hvor der ikke længere overvejes genetablering af sinusrytme
  • Lægemidler der kan inducere torsade de pointes
  • QTc interval ≥ 500 ms uden grenblok
  • Betydelig nedsat lever- og nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min)

Dosering: 400 mg x 2 dagligt peroralt sammen med et måltid.

Før behandlingen indledes: EKG-12, levertal, væsketal. Behandlingen kan indledes ambulant, hvis patienterne ikke har tegn til syg sinus syndrom eller AV-overledningsforstyrrelser.

Der anbefales kontrol af levertal og kreatinin efter 1. uge samt efter 1, 6, 9 og 12 måneder. Herefter hver 6. måned.

EKG-12 anbefales hver 6. måned efter opstart.

Ved tidlig stigning i serum-kreatinin efter indledning af behandlingen anbefales ugentlige målinger af nyretal. Hvis serum-kreatinin stabiliseres kan man anvende den seneste værdi som referenceværdi. Ved fortsat serum-kreatinin stigning, skal patienten udredes i nyremedicinsk regi og seponering af behandlingen bør overvejes.

Ved stigning i ALAT ≥ 3 gange den øvre grænse af referenceintervallet, bør der tages nye levertal indenfor 2 til 3 døgn. Hvis det forhøjede ALAT-niveau bekræftes, bør dronedaron seponeres.

Patienterne skal kontakte læge øjeblikkeligt ved symptomer på leverskade (mavesmerter, appetitløshed, kvalme, opkastning, feber, utilpashed, træthed, ikterus, mørkfarvning af urin eller kløe) for at få taget blodprøver.

Ved betydelig QT-forlængelse (QTc >500 ms) seponeres behandlingen hos patienter uden grenblok. Desuden observeres for Torsade des pointes-takykardi og bradyarytmier (SA-, AV-blok).
Der bør udvises forsigtighed ved samtidig behandling med statiner, digoxin, betablokker og/eller calciumantagonister.

Klasse 1C: Flecainid/propafenon

Indikationer

  • Konvertering af AFLI af kort varighed. Hos patienter med meget hurtig AFLI tilrådes frekvensregulerende behandling, før der gives klasse 1C antiarytmika. Kan eventuelt anvendes som pill-in-the-pocket terapi.
  • Anfaldsforebyggende behandling.

Bør altid kombineres med et stof, der hæmmer AV-overledningen (f.eks. digoxin, betablokker) pga. risiko for konvertering af AFLI til en relativt langsom AFLA med mulighed for 1:1 overledning over AV-knuden.

Kontraindikationer

  • Iskæmisk hjertesygdom,
  • Nedsat venstre ventrikelfunktion (EF < 50%)
  • Hypertrofi af venstre ventrikel >14 mm
  • Kendt grenblok

Dosering

  • Konvertering: Peroral engangsdosis med tbl. flecainid 200 – 300 mg eller tbl. propafenon 450 – 600 mg. Alternativt kan gives inj. flecainid 1,5 – 2 mg/kg i.v. over 10 minutter. Infusionen afbrydes, når konverteringen er opnået. Efterfølgende 4 timers observation i telemetri.
  • Anfaldsforebyggelse: Tbl. flecainid 100 mg x 2 (max. 150 mg x 2) dagligt, tbl. propafenon 150 – 300 mg x 2 dagligt.

Indledning og opfølgning af behandlingen

  • Om klasse Ic antiarytmika kan anvendes hos den individuelle patient, kan vurderes ved hjælp af nedenstående skema (figur 15.4).
  • Indledning af behandlingen under indlæggelse på sygehus med telemetri-overvågning i mindst 2 døgn. Det samme gælder ved dosisøgning og ved indledning af behandling med ”pill-in-the-pocket”-strategi.
  • Bolus i.v. nødvendiggør monitorering
  • Plasmakoncentrationsbestemmelse bør udføres ved anvendelse af høje doser og i situationer, hvor der bør udvises særlig opmærksomhed (nedsat lever- eller nyrefunktion samt ved interaktionsrisiko). I Danmark udføres analysen af Unilab, som har følgende referenceintervaller: 0,48-1,21 mikromol/l (< 16 år) og 0,72-1,93 mikromol/l (> 16 år). Det er ikke relevant at foretage plasmakoncentrationsbestemmelse af propafenon.
  • EKG-12: hver 6. måned
  • Væske-/levertal: hver 6. måned
  • Langtids-EKG: overvejes ved symptomer, som kan give mistanke om proarytmi (anderledes arytmisymptomer, nytilkommen svimmelhed eller synkoper)

Behandlingen bør seponeres ved

  • Nytilkommen monomorf ventrikulær takykardi uden anden oplagt årsag
  • Udvikling af grenblok
  • SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi
  • Mere end 25% øgning af QRS-bredden sammenlignet med før behandlingsstart

Figur 15.4 Flowchart til udredning af patienter, inden der påbegyndes behandling med klasse IC-antiarytmika

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK