14. Antikoagulationsbehandling

Revideret af DCS’ Trombokardiologi arbejdsgruppe
Opdateret 24 Mar 2017 08:59Visninger: 8584
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Nye anbefalinger for varighed af behandling med NOAK og håndtering af antikoagulansbehandling ved ablation.

Indledning

Dette kapitel omhandler behandling med perorale antikoagulantia, som beskrives i separate afsnit om vitamin-K-antagonister (VKA), non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAK): dabigatran etexilat, rivaroxaban, apixaban og edoxaban samt antikoagulans(AK)behandling til patienter med cancer.

Indikationer for AK-behandling

Kun VKA: Patienter med mekaniske hjerteklapper, patienter med moderat eller svær mitralstenose og patienter med svær nyreinsufficiens (kreatinin clearance (alternativt eGFR) < 15 mL/min).

Ablationsbehandling af atrieflimren foretages under AK-behandling med enten VKA eller NOAK.

Patienter med atrieflimren/flagren eller venøs tromboemboli (VTE) kan behandles med enten VKA eller NOAK.

Patienter med cancer behandles primært med vægtbaseret lavmolekylært heparin (LMH).

Overvejelser i forbindelse med valg af peroral AK-behandling

I forhold til valget mellem VKA og NOAK anbefales det at vurdere følgende:

  • Den behandlingsansvarlige kliniks gennemsnitlige behandlingskvalitet defineret ved dokumenteret minimumtid i terapeutisk interval (TTI) ≥70% ved anvendelse af VKA-behandling (gerne selvstyret):
  • Den enkelte patient, der overvejes sat i VKA-behandling skal forventes at kunne opnå TTI ≥70%, hvilket eventuelt kan vurderes med SAMe-TT2R2 score ≤ 2, se fx http://www.rcpe.ac.uk/resources/tools/same-tt2r2.html
  • Patientens mulighed for hyppig blodprøvetagning og kontakt med behandler (udfordrende logistik taler for NOAK)
  • Risiko for lægemiddelinteraktioner (interaktionsdatabasen.dk)
  • Bivirkningsprofil for de enkelte orale antikoagulantia i forhold til den konkrete patient
  • Nyrefunktion (vurderes mest optimalt ved bestemmelse af creatininclearance, eGFR kan overvurdere nyrefunktionen)
  • Leverfunktion (dårlig leverfunktion taler for VKA eller LMWH)
  • Patientens grad af selvhjulpenhed inkl. brug af dosispakning/ophældning af medicin (dosispakning og/el. ophældning taler for NOAK, dog ikke dabigatran)
  • Patientens forventede adhærens (lav adhærens taler for VKA)

NOAK og VKA er ligeværdige ift. beskyttelse mod kardioembolisk iskæmisk apopleksi ved atrieflimren samt ved behandling af venøs tromboemboli. Ved atrieflimren bør NOAK foretrækkes fremfor VKA, såfremt der ikke er kontraindikationer mod NOAK. NOAK reducerer risikoen for alvorlige intrakranielle blødninger sammenlignet med VKA, hvorimod risikoen for gastrointestinale blødninger øges ved behandling med standarddosis NOAK, når der vælges dabigatran, rivaroxaban eller edoxaban.Valg af  NOAK er især en fordel ved kort behandlingsvarighed (≤ 3 mdr.), idet der ses en højere blødningsrisiko ved VKA behandling i de første tre måneder. Derfor anbefales NOAK som førstevalg ved VTE ved behandlingsvarighed på 3 måneder. Beslutning om lægemiddelvalg bør ske efter en samlet individuel vurdering af ovennævnte forhold og træffes af læge og patient i fællesskab.

En velreguleret AK-behandling med VKA bør ikke ændres, medmindre patienten har et ønske herom.


14.1. Peroral antikoagulansbehandling med vitamin-K-antagonister (VKA)

14.1.1 Indikation

Atrieflimren/atrieflagren:

  • Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli ved atrieflimren med indikation for AK behandling vurderet ved CHA2DS2-VASc-score. (Se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren).
  • Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli ved atrieflimren i forbindelse med DC konvertering af atrieflimren/flagren med varighed > 48 timer; behandling i terapeutisk interval i minimum 3 uger før og 4 uger efter. Kan ligeledes anvendes ved TEE-guidet DC konvertering (Se Kapitel 16: Kardiovertering af atrieflimren/flagren).
  • Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli ved atrieflimren før og efter ablation (Se afsnit 14.1.11)

Venøs tromboemboli

  • Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE)
  • Forebyggelse af recidiverende DVT og LE

Se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose.

Øvrige indikationer

14.1.2 Terapeutisk INR-niveau og behandlingsvarighed

Behandlingsintensiteten måles som protrombintid og udtrykkes som INR (International Normalized Ratio). Tabel 14.1 vedr behandlingsvarighed er vejledende. For VTE gælder, at en tiltagende mængde data understøtter længerevarende antikogulansbehandling, herunder mandligt køn, lungeemboli, lav blødningsrisiko og idiopatisk VTE.

Tabel 14.1 Terapeutisk INR-niveau og behandlingsvarighed

Indikation

INR-niveau

Behandlingsvarighed

DVT/LE – uprovokeret (1)

2,0-3,0

Minimum 6 måneder, langtidsbehandling overvejes

DVT/LE med temporær risikofaktor (2)

2,0-3,0 3 måneder

DVT/LE med trombofili (3), permanente risikofaktorer og/eller livstruende LE

2,0-3,0 Langtidsbehandling (4)

Recidiv af DVT eller LE

2,0-3,0

Min. 12 måneder, oftest langtidsbehandling (4)

Atrieflimren og atrieflagren

2,0-3,0

Langtidsbehandling (5)

Post-AMI (nedsat EF og
intrakavitære tromber)

2,0-3,0

Min. 3 måneder

Mekanisk mitralklap

2,5-3,5

Livslang; supplerende
livslang ASA (6)

Mekanisk aortaklap

2,0-3,0

Livslang; evt. supplerende
livslang ASA (6)

(1) Uprovokeret DVT og LE (uden udløsende faktor og uden svær trombofili, cancer eller anden permanent risikofaktor).

(2) Temporære risikofaktorer er fx kirurgi, traumer og immobilisation.

(3) Trombofili medførende høj risiko for trombose: antitrombinmangel, Protein C mangel, Protein S mangel, homozygot faktor V Leiden mutation, kombination af trombofili-risikofaktorer, kronisk antifosfolipid syndrom.

(4) Patienter med permanente risikofaktorer og tilstedeværelse af trombofili med høj risiko anbefales behandlet i minimum 12 måneder. Bør konfereres med trombosecenter - se afsnit 12.1.8 om DVT og LE.

(5) Behandlingskvalitet og indikation revurderes regelmæssigt (årligt eller evt hvertandet år). Se i øvrigt Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren.

(6) Se i øvrigt Kapitel 6: Hjerteklapsygdom, afsnit 6.8: AK-behandling og klapproteser.

14.1.3 Farmakologiske aspekter

I Danmark er warfarin og phenprocoumon de to indregistrerede præparater til VKA-behandling. Warfarin foretrækkes generelt på grund af bedre dokumentation og kortere halveringstid. Den kortere halveringstid er en fordel ved indledning af behandling, behandlingspause, komplikationer som blødning og ved interaktion med andre lægemidler. Ved amning skal warfarin anvendes.

Tabel 14.2 Perorale vitamin K-antagonister

 

Warfarin

Phenprocoumon

Maksimal effekt efter indtagelse

36-72 timer

48-72 timer

Plasmahalveringstid (T½)

1-2 døgn (36 timer)

6-8 døgn (168 timer)

Vedligeholdelsesdosis (spredning)

5 mg/dag
(1-20 mg/dag)

3 mg/dag
(0,5-10 mg/dag)

Ny steady-state efter ændret
dosis eller tillæg af
interfererende lægemiddel

7 dage

28 dage

Udskilles i modermælk

-

+

14.1.4 Kontraindikationer

  • Aktiv blødning
  • Nylig (ca 4 uger) intrakraniel blødning (indikation drøftes med neurolog. Aurikellukning kan overvejes)
  • Nyligt (ca. 3 måneder) ulcus ventriculi eller duodeni er en relativ kontraindikation. Ved påvist ulcus med eller uden blødning foreslås velindiceret AK behandling iværksat/genoptaget, når blødningen er under kontrol, patientens tilstand stabil og relevant ulcusbehandling (PPI) iværksat.
  • Udtalt leverinsufficiens
  • Ukontrollabel hypertension (ofte anvendes en grænse på systolisk BT på 160 mmHg)
  • Hæmorragisk diatese fx pga svær trombocytopeni eller koagulationsforstyrrelse
  • Graviditet (specielt 1. trimester). Konfereres med Trombosecenter.

14.1.5 Indledning af VKA-behandling

Før behandlingsstart:

  • Vurdér i særdeleshed indikationen og kontraindikationer.
  • Mål hgb, trombocyttal, international normalized ratio (INR), plasma kreatinin og levertal.
  • Informer patienten grundigt (herunder vigtigheden af høj adhærens), tilrettelæg behandlingskontrol, udlever patientkort, opret INR-skema.
  • Ved aktuel tromboembolisk sygdom uanset type indledes behandlingen altid under dække af heparin, oftest lavmolekylært heparin i terapeutiske doser.

Behandlingen indledes med:

  • Warfarin: Formodet vedligeholdelsesdosis, typisk 5 mg/dag, dog lavere for ældre patienter
  • Phenprocoumon: Formodet vedligeholdelsesdosis, typisk 3 mg/dag, dog lavere for ældre patienter

Efter behandlingsstart måles INR på dag 5 dvs. efter 4 doser. Dette kan dog afviges, fx afhængig af patientens alder, øvrig medicinering og komorbiditet. Næste kontrol foretages afhængigt af det målte INR-niveau.

Medicinen doseres om aftenen.

Behandling af børn og gravide er en specialistopgave og omtales ikke yderligere i dette kapitel.

14.1.6 Vedligeholdelsesbehandling

En god og sikker VKA-behandling forudsætter en omhyggelig behandlingskontrol, som omfatter:

  • Bestemmelse af INR og vurdering af om INR er i niveau.
  • Årlig klinisk patientkontrol (adhærens, risikofaktorer, bivirkninger, komplikationer vurderes, behandlingsindikationen revurderes).

Hyppighed af INR målinger:

Generelt bør INR kontrolleres tæt ved indledning af behandling, indtil man har fundet den korrekte vedligeholdelsesdosis. Herefter kan intervallet mellem INR målinger øges langsomt. Ved stabil langtidsbehandling kan intervallet mellem INR målinger øges til maksimalt 4 ugers interval.

Dosisændring:

Der er biologisk variation på serielle INR værdier fra patienter i steady state VKA-behandling. Derfor kan der være ret store ændringer mellem to på hinanden følgende INR-værdier, og er ændringen < 30% (i praksis mindre end 0,5 i INR-værdi) kan dosisændringer udelades, og resultatet af en ny INR-værdi efter ca. 1 uge afventes. Hyppige dosisændringer øger risikoen for, at INR bringes uden for terapeutisk interval. Man kan acceptere enkeltstående INR-værdier over terapeutisk interval op til 4,5.

Kontrol af behandling:

Det er vigtigt, at kvaliteten af VKA-behandlingen vurderes og dokumenteres løbende. Ud fra en nytte-risiko vurdering er kvalitetskravene til en højkvalitets VKA-behandling, at TTI mindst skal være 70%. Hvis TTI vedvarende ligger under 70% for den enkelte patient, bør der søges forklaring herpå (se afsnit 14.1.7) og evt. skift til NOAK kan overvejes ved atrieflimren og VTE.

Muligheder for styring af VKA behandling:

  • Praktiserende læge
  • Hospitalsafdeling
  • Shared Care
  • Højt specialiseret AK–center
  • Computerdosering
  • Selvtestning
  • Selvstyring

14.1.7 Svært regulerbar VKA-behandling

Overvej følgende årsager:

  • Lægemiddelinteraktioner.
  • Øget følsomhed ved feber.
  • Meget øget og variabel indtagelse af K-vitamin holdige fødevarer (kål, broccoli, salat, spinat, jordbær etc.).
  • Indtagelse af ≥ 250 mikrogram K-vitamin nedsætter sensitiviteten for VKA
  • Fast indtagelse af > 100 mikrogram K-vitamin dagligt kan øge stabiliteten af VKA-behandlingen.
  • Alkohol.
  • Varierende adhærans.
  • Leverlidelse.
  • Fedtmalabsorption.
  • Ping-pong-effekt (optræder ved dosisændringer før ny steady stateer indtrådt).
  • Stofskiftesygdomme (thyreotoksikose, myksødem).
  • Warfarin resistens

Overvej følgende tiltag:

  • Konferering med det lokale trombosecenter/AK-klinik
  • Selvtestning eller selvstyring.
  • Skift til et andet kumarin, oftest phenprocoumon
  • Skift til NOAK hvis patientens indikation for AK-behandling tillader dette.
  • Hos patienter med mekanisk hjerteklap anbefales selvstyret AK-behandling. Ved meget svær regulerbar behandling kan undtagelsesvist gives en fast daglig dosis (fx 5 mg warfarin dgl.). Bør konfereres med trombosecenter.
  • Drøftelse med specialiseret center mhp implantation af aurikel okkluder hos udvalgte patienter med atrieflimren, oftest ved iskæmisk event eller alvorlig blødningskomplikation trods velreguleret behandling.

14.1.8 INR uden for terapeutisk niveau og blødning

Større afvigelser i INR skal altid undersøges (medicininteraktion, feber, kostomlægning, fejldosering etc.), og evt. konfereres med Trombosecenter. Ved INR > 6 måles INR dagligt.

Ved INR < 1.8:

Hos patienter med høj tromboserisiko (se tabel 14.3), som under VKA-behandlingen får målt INR < 1,8 anbefales alternativ antitrombotisk behandling med LMH i terapeutiske doser, indtil INR igen er i niveau.

Høj INR uden blødning:

4,5 < INR < 10:

  • Pause

INR > 10:

  • Overvej delvis revertering med 1-3 mg phytomenadion peroralt (fx på en sukkerknald) eller i.v.


Høj INR med blødning:

Pauser behandling. Mulig blødningskilde efterspores.

  • Ved mindre blødning overvejes, afhængigt af INR, at give 1-2,5 mg phytomenadion peroralt (fx på en sukkerknald) eller i.v.
  • Ved alvorlig blødning pauseres behandlingen, og patienten indlægges akut. Overvej revertering med K-vitamin 1-5 mg p.o eller i.v. Frisk frosset plasma 10-30 ml/kg i forhold til INR. Hvis volumen ikke tåles da Protrombin Complex koncentrat (Octaplex®, dosering se fx dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf)
  • Ved livstruende blødning indlægges patienten akut med henblik på evt. i.v. indgift af phytomenadion (5-10 mg). Begyndende effekt efter 6 timer, max effekt 24-36 timer. Anvend Protrombin Complex koncentrat 50-2500 IE (10-25 IE/kg) i henhold til INR (dosering se dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf. Søg evt råd hos Trombosecenter eller blødningsvagt.
  • AK-behandlingen genoptages (eventuelt med INR lavt i terapeutisk interval, hvis der igen vælges VKA) snarest under hensyntagen til blødningsrisikoen sammenholdt med risikoen for tromboemboli.

14.1.9 Interaktioner

Et stort antal lægemidler og naturpræparater/kosttilskud øger eller hæmmer virkningen af VKA (se evt. pro.medicin.dk og www.interaktionsdatabasen.dk)

Fra starttidspunktet af en ny behandling, der interagerer med VKA, og til fuld effekt af interaktionen ses en tidsforskydning, som er afhængig af VKA-behandlingens halveringstid. For warfarin ses fuld effekt af interaktionen ca. en uge efter og for phenprocoumon 3-4 uger efter. Effekten af interaktionen kan ligeledes vare ved efter behandling med det interagerende lægemiddel er ophørt. Se Kapitel 35: Farmaka og kardiovaskulære komplikationer, afsnit 35.6.3

14.1.10 Perioperativ håndtering af patienter i VKA-behandling

Ved operation eller invasive undersøgelser må VKA behandling oftest pauseres i nogle dage, så INR når subterapeutisk niveau. Herved nedsættes risikoen for blødningskomplikationer i forbindelse med indgrebet, men samtidig kan risikoen for tromboembolisk komplikation øges. Visse indgreb med lav procedurerelateret blødningsrisiko kan foretages under fortsat VKA-behandling med INR i terapeutisk niveau (se tabel 14.3). Heparinbridging skal kun anvendes til patienter med høj risiko for trombose (se tabel 14.3).

For en mere detaljeret beskrivelse henvises til:

1) Online applikation (Link: http://dsth.dk/bridging) der kan anvendes til planlægning af bridging/pausering af patienter i peroral AK-behandling, som skal gennemgå et operativt indgreb, og som kræver pause med den perorale AK-behandling og evt. substitution med LMH. Applikationen omhandler al antitrombotisk medicin inkl. NOAK (se afsnit 14.2) og trombocytfunktionshæmmere. Den kan også downloades som App i App Store og Google Play.

2) Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery (www.escardio.org), se også Kapitel 24: Kardiel risikovurdering forud for ikke-hjerterelateret kirurgi

 

Tabel 14.3 Perioperativ regulering af antikoagulansbehandling med VKA

INR: International Normalised Ratio; VKA: Vitamin-K-antagonist; LMWH: Lavmolekylært heparin

For CHA2DS2-VASc scoren, som skal anvendes til vurdering af tromboembolirisikoen, se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, tabel 15.

 

14.1.11 Ablation af patienter med atrieflimren/flagren

Ablationsbehandling af atrieflimren foretages under AK-behandling med VKA eller NOAK. Vedrørende NOAK er evidensen bedst for dabigatran og apixaban, dernæst rivaroxaban. Mindst erfaring haves med edoxaban. Ved VKA-behandling skal behandlingen som minimum være opstartet 3 uger forud for indgrebet (med INR ≥ 2 med ugentlige målinger), og behandlingen fortsætter til mindst 3 måneder efter ablationen er foretaget. Anvendes NOAK skal patienten ligeledes være i behandling i minimum 3 uger forud for indgrebet. Der anvendes den høje standarddosis NOAK (dabigatran 150 mg x 2 dagligt, rivaroxaban 20 mg x 1 dagligt, apixaban 5 mg x 2 dagligt, edoxaban 60 mg x 1 dagligt). Hvis patienten er i fast behandling med nedsat NOAK-dosis, konfereres med det center, der udfører ablationsbehandlingen. Vanligvis udføres TEE inden proceduren (≤48 timer før) mhp. udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel. Ablation af højresidig atrieflagren kan foretages under enten VKA- eller eventuelt NOAK-behandling, hvor alle fire NOAK er tilladelige (minimum 3 uger før og 3 måneder efter ablationen). Se kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren.


14.2 Peroral antikoagulansbehandling med NOAK

Non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAKs)

Der er aktuelt 4 NOAKs til rådighed; dabigatran er en direkte trombinhæmmer, mens rivaroxaban, apixaban og edoxaban er indirekte faktor Xa hæmmere.

14.2.1 Indikationer

Atrieflimren/atrieflagren:

  • Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli ved atrieflimren med indikation for AK behandling vurderet ved CHA2DS2-VASc-score. (Se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren).
  • Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli ved atrieflimren i forbindelse med DC konvertering af atrieflimren/flagren med varighed > 48 timer; behandling i minimum 3 uger før og 4 uger efter. Kan ligeledes anvendes ved TEE guidet DC konvertering (Se Kapitel 16: Kardiovertering af atrieflimren/flagren). Konvertering kan foretages under behandling med alle NOAK.
  • NOAK kan anvendes i forbindelse med ablation af patienter med atrieflimren. Evidensen er bedst for dabigatran og apixaban, dernæst rivaroxaban. Mindst erfaring haves med edoxaban.

Venøs tromboemboli (dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE))

  • Behandling af DVT og LE (gælder ikke ved cancer)
  • Forebyggelse af recidiverende DVT og LE

Se Kapitel 12: Lungeemboli og DVT

14.2.2 Kontraindikationer

  • Mekanisk hjerteklap
  • Moderat eller svær mitralstenose
  • Kreatinin clearance < 30 ml/min for dabigatran, kreatinin clearance < 15 ml/min for rivaroxaban, apixaban og edoxaban.
  • Leversygdom forbundet med koagulationsdefekt
  • Betydende aktiv blødning
  • Tilstande med betydende risiko for blødning (fx leukoariose)
  • Graviditet og amning.

14.2.3 Farmakologi
 

Tabel 14.4

 

Warfarin

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Tid til max effekt

3-5 dage

2 timer

2-4 timer

1-4 timer

1-2 timer

Halveringstid

20-60 timer

12-17 timer

5-13 timer

8-15 timer

10-14 timer

Elimination

100 % galde

80 % renal
20 % non-renal (fæces)

35% renal

65% non-renal (metabolisering og udskillelse i fæces)

30 % renal
70 % non-renal (fæces)

50% renal

50% non-renal

Monitorering

INR

Nej

Nej

Nej

Nej

Antidot

Ja

Ja

Nej

Nej

Nej

Dosering

1 x dgl

2 x dgl

1 x dgl

2 x dgl

1 x dgl

14.2.4 Dosering
  

Tabel 14.5

Indikation

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne med non-valvulær AF

150 mg x 2 dagligt

eller

110 mg x 2 dagligt*

20 mg x 1 dagligt

eller

15 mg x 1 dagligt**

5 mg x 2 dagligt

eller

2,5 mg x 2 dagligt***

60 mg x 1 dagligt

eller

30 mg x 1 dagligt****

DC-konvertering af non-valvulær AF > 48 timers varighed

150 mg x 2 dagligt

eller

110 mg x 2 dagligt*

20 mg x 1 dagligt

eller

15 mg x 1 dagligt**

5 mg x 2 dagligt

eller

2,5 mg x 2 dagligt***

60 mg x 1 dagligt

eller

30 mg x 1 dagligt****

Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne

150 mg x 2 dagligt

eller

110 mg x 2 dagligt*

Forudgåes af LMH i 5 dage, se evt. Kapitel 12: Lungeemboli og DVT

Initialt 15 mg x 2 dagligt i 3 uger,

herefter 20 mg x 1 dgl. (dog 15 mg x 1 dgl ved GFR < 50 ml/min)

Dosis ved længerevarende behandling kan hos nogle patienter nedsættes til 10 mg x 1 (Kapitel 12).

Initialt 10 mg x 2 dagligt i 7 dage,

herefter 5 mg x 2 dagligt (dog 2.5 mg x 2 ved GFR < 30 ml/min)

Forebyggelse af recidiv.  2,5 mg x 2 dagligt

60 mg x 1 dagligt

eller

30 mg x 1 dagligt****

Forudgåes af LMH i 5 dage, se evt. Kapitel 12: Lungeemboli og DVT

Rivaroxaban ved AKS, se Kapitel 1, afsnit 1.10

 

2,5 mg x 2 dagligt i 12 måneder, herefter vurdering om behandlingen fortsættes

Forsigtighed ved alder > 75 år og ved legemsvægt < 60 kg

Kontraindikation ved tidligere apopleksi/TIA

   

AF = atrieflimren/atrieflagren

* Alder ≥ 80 år, samtidig behandling med verapamil, høj blødningsrisiko og lav tromboemboli risiko og GFR 30–50 ml/min

** ved GFR 15–49 ml/min

*** GFR 15–29 ml/min eller 2 af følgende 3 kriterier opfyldt: Alder ≥ 80 år, legemsvægt ≤ 60 kg, creatinin >133 µmol/L.

**** 1 af følgende kriterier opfyldt: GFR 15 - 50 ml/min, legemsvægt ≤ 60 kg, samtidig anvendelse P-gp-hæmmere som ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol.

Amiodaronbehandling per se fører ikke obligat til dosisreduktion af NOAK hos patienter, som ikke også behandles med trombocythæmmer(e) og/eller er i behandling med andre farmaka, som ligesom amiodaron øger effekten af NOAK pga. lægemiddelinteraktion. Samtidig dabigatran og dronaderon er kontraindiceret.

14.2.5 Kontrol

Der er ikke behov for biokemisk monitorering af den antikoagulerende effekt.

Før start af behandling skal nyrefunktionen vurderes ved en vurdering af kreatinin clearance. Cockroft-Gault metoden (http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi) foretrækkes over eGFR, fordi eGFR ikke tager patientens vægt i betragtning. Der tages følgende biokemiske analyser: Hgb, væsketal med GFR og evt. levertal.

Alle patienter, som sættes i behandling med NOAK, skal uanset typen af NOAC have kontrolleret nyrefunktionen hver 3 måned i det første år og herefter efter individuel vurdering afhængig af blandt andet forløbet, nyrefunktion, komorbiditet og medicinering.

Udover ved iværksættelsen af behandlingen bør nyrefunktionen vurderes i særlige kliniske situationer, hvor der er mistanke om et fald i nyrefunktionen, fx ved sygdom, der fører til risiko for dehydrering.

Én gang årligt revurderes indikationen, kontraindikationer, trombose/blødningskomplikationer, blodtryk, væsketal og evt Hgb. Ved samme lejlighed foretages en fornyet gennemgang af medicinlisten (vurdering af interaktioner, blødningsrisiko mv) og fornyet opmærksomhed på adhærens.

14.2.6 Interaktioner

Der er få farmakokinetiske interaktioner i sammenligning med warfarin. Se Kapitel 1: Akut koronart syndrom, afsnit 1.6.8 og Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom, afsnit 3.6.1.

De vigtigste lægemiddelinteraktioner for dabigatran, rivaroxaban, apixaban og edoxaban er beskrevet i kapitel 35.6 Interaktioner og kardiovaskulære komplikationer, tabel 35.6.2.

14.2.7 Bivirkninger

For detaljer henvises til http://pro.medicin.dk

Dabigatran: Blødning, dyspepsi og diarre. Gastrointestinal blødning optræder hyppigere med dosis 150 mg x 2 daglig end under behandling med warfarin.

Rivaroxaban: Blødninger, gastrointestinale gener, feber, træthed, hudkløe, ødemer, ekstremitetssmerter og hovedpine. Giver hyppigere anledning til gastrointestinal blødning end warfarin.

Apixaban: Hyppigste bivirkning under behandling med apixaban er blødning. Desuden kan forekomme kvalme.

Edoxaban: Blødninger, forhøjet bilirubin, kvalme, leverpåvirkning. hudkløe, hududslæt. Giver hyppigere anledning til gastrointestinal blødning end warfarin, når der anvendes 60 mg x 1 daglig.

14.2.8 Blødning

Større blodtab behandles symptomatisk med akut transfusionspakke (SAGM 3: plasma 3: trombocytter:1). Hæmostasen monitoreres initielt og kontinuerligt (Standard hæmostasescreening: trombocytter, hæmoglobin, activated partial tromboplastin time (APTT), protrombin time (PT), fibrinogen samt ved alvorlig livstruende blødning; fx tromboelastografi) i tæt samråd med trombose- og hæmostasespecialister. Væske og transfusion af erytrocytter og frisk frosset plasma (FFP)(15 ml/kg). Øvrige behandlingstiltag fremgår af Tabel 14.6. Ved større blødning bør konfereres med trombosecenter/blødningsvagt.

Anvendelsen af koagulationsanalyser kan være nødvendig til vurdering af en eventuel overdosering. Om nødvendigt kan der rekvireres en plasma-måling af det specifikke NOAK (fortyndet trombintid (dTT) eller ecarin clotting time (ECT) ved dabigatran samt anti-Xa analyser for Xa-hæmmerne). Følgende behandlingstiltag ved blødning kan overvejes:

Tabel 14.6

 

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Aktivt kul
(1-2 timer efter indtag)

Ja

Ja

Ja

 Ja

Antidot

Ja

Nej

Nej

Nej

Hæmodialyse

Ja

Nej

Nej

Nej

FFP

Nej
(men som supplerende behandling,
15 mg/kg)

Nej
(men som supplerende behandling,
15 mg/kg)

Nej
(men som supplerende behandling,
15 mg/kg)

Nej
(men som supplerende behandling,
15 mg/kg)

Protrombincomplexkoncentrat

(PCC (Octaplex); 25 IE/kg)

En mulighed, men prokoagulant risiko

En mulighed, men prokoagulant risiko

En mulighed, men prokoagulant risiko

En mulighed, men prokoagulant risiko

 

Reversering af NOAK

Der findes en antidot specifik for dabigatran: idarucizumab.

Erfaringer med behandlingen er begrænset. Det anbefales, at antidoten kun anvendes ved behandling af livstruende blødning eller blødning i et kritisk organ eller aflukket rum, hvor en overdosering med dabigatran er sandsynlig årsag til blødning eller hos en dabigatrabehandlet patient før akut kirurgi/invasiv ingreb med høj blødningsrisiko, som ikke kan udskydes. Idarucizumab skal IKKE anvendes ved elektiv kirurgi/indgreb, her anvendes i stedet en pausering af det anvendte NOAK (Tabel 14.7). Behandlingen er en specialistopgave, og rådgivning skal søges hos trombose- og hæmostasespecialister, inden behandlingen anvendes.

Indikation for anvendelse af idarucizumab skal vurderes ud fra sidste indtag af dabigatran, dosering, kreatininclearance og påvisning af dabigatraneffekten biokemisk (P-dabigatran værdierne ved dTT eller ECT analyser påviser dabigatrans tilstedeværelse). Undtagelser er akutte livstruende situationer, eksempelvis intrakraniel blødning eller rumperet aorta aneurisme,  hvor det ikke anbefales at afvente blodprøvesvar. Idarucizumab anvendes som 5g i.v. dosering i to konsekutive infusioner (2 x 2,5 g/50 ml) over 5-10/ minutter. Genoptagelse af antikoagulerende behandling når blødningen igen er under kontrol har høj prioritet. Helt afgørende her er indikationen for den antikoagulerende behandling og blødningens sværhedsgrad og lokalisation. Sædvanligvis kan en antikoagulerende behandling f.eks. med profylaktiske doser af LMH påbegyndes 6 timer efter klinisk blødningskontrol, stigende til behandlingsdoser de efterfølgende dage.

En antidot for de øvrige NOAKs er endnu ikke tilgængelig.

14.2.9 Før og efter kirurgiske indgreb

Pauseringsvarighed med NOAK afhænger af blødningsrisiko i forbindelse med indgrebet og nyrefunktion, se Tabel 14.7. Der anvendes IKKE bridging med LMH.

Der er udarbejdet en online applikation til bridging /pausering af patienter i peroral AK- behandling, som skal gennemgå et operativt indgreb, og som kræver pause med den perorale AK-behandling. (Link: http://dsth.dk/bridging).

Applikationen baserer sig på de rekommandationer, som er vist i nedenstående tabeller. For detaljer henvises til rapport om perioperativ regulering af antitrombotisk behandling (PRAB), www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf

Tabel 14.7: Pauseringsvarighed (målt i timer) for NOAK i henhold til nyrefunktion (estimeret glomerulær filtratrionsrate, eGFR) og blødningsrisiko (Lav eller Høj) ved det planlagte indgreb.

Tabellen er vejledende og i beslutningsgrundlaget kan andre faktorer inddrages, herunder kliniske faktorer af betydning for blødningsrisikoen. Eksempler på procedurer med høj/lav blødningsrisiko er angivet i Tabel 14.3.

*Giv 2,5 mg x 2 dagligt, hvis 2 eller alle af følgende er opfyldt: S-kreatinin > 133 mikromol/L, alder > 80 år, vægt < 60 kg.

 

Man skal være opmærksom på blødning og blødningsrisiko, inden man genopstarter behandlingen.

Akutte indgreb:

I særligt akutte livstruende situationer, hvor man på grund af patientens kritiske tilstand ikke kan pausere efter anbefalingerne angivet i tabel 14.7. giver det heller ingen mening at afvente koagulationstest. I de tilfælde må man ved invasive indgreb være forberedt på en øget blødningsrisiko. Ved behandling med dabigatran, kan idarucizumab anvendes.

I subakutte tilfælde, hvor den kliniske tilstand tillader at afvente laboratoriemålinger, men hvor man stadig ikke, på grund af patientens kliniske tilstand kan følge anbefalingerne i Tabel 14.7, kan dTT/ECT målinger og anti-Xa-målinger være vejledende i forhold til vurderingen af forventet blødningsrisiko ved NOAK-behandling.

14.2.10 Skift fra VKA til NOAK og omvendt

Når INR er faldet til 2-2,5 efter seponering af VKA, kan behandling med NOAK påbegyndes enten samme dag (INR ca 2 eller lavere) eller dagen efter (når INR 2-2,5).

Ved opstart af VKA hos patient behandlet med NOAK fortsættes NOAK, indtil INR er i terapeutisk niveau. NOAK må aldrig anvendes samtidig med VKA fraset ved behandlingsskift.

14.2.11 Initiering af NOAK hos patienter der får parenteral blodfortyndende behandling (fx heparin)

Påbegynd NOAK 0-2 timer før næste planlagte subkutane dosis eller med det samme ved seponering af kontinuerlig intravenøs behandling. Patienter må ikke være i behandling med LMH og NOAK samtidigt.

14.2.12 DC-konvertering

NOAK kan anvendes. Behandling påbegyndes mindst 3 uger før planlagt DC konvertering og efterfølgende fortsættes behandling i mindst 4 uger.  Se Kapitel 16: Kardiovertering af atrieflimren/flagren.

NOAK kan også anvendes i forbindelse med TEE-guidet DC-konvertering (se Kapitel 16: Kardiovertering af atrieflimren/-flagren).


14.3. Kombinationsbehandling

Der er øget risiko for blødningskomplikationer under behandling med flere antitrombotika samtidigt i forhold til VKA/NOAK-behandling givet som monoterapi.

Ved indikation for tripleterapi med antikoagulans, ASA og clopidogrel, er blødningsrisikoen betydeligt forhøjet, hvorfor tripleterapi generelt undgås i længere perioder. ASA eller ADP-receptorblokker kan anvendes sammen med lav-dosis NOAK hvis indiceret fx efter AKS og PCI. Ved VKA-behandling anbefales stram styring af INR lavt i terapeutisk niveau (oftest tilstræbes 2.0-2.5) og så kort behandlingsvarighed som muligt. Varighed af tripleterapi efter akut koronart syndrom (AKS) og perkutan koronar intervention (PCI) må vurderes individuelt og helst i samråd med PCI-læge. For generelle anbefalinger se Kapitel 1, afsnit 1.6.8 og Kapitel 3, afsnit 3.6.1

Ved kliniske kontroller skærpes fokus på at erkende blødning og risikofaktorer for blødning. Anvendelse af protonpumpe hæmmere anbefales altid ved tripleterapi, men også ved kombination af VKA/NOAK og én trombocythæmmer, særligt hvis patienten har risikofaktorer for gastrointestinal blødning (fx alder > 65, tidligere ulcus, fast prednisolon behandling etc.).

Fast NSAID-behandling bør ikke anvendes samtidig med AK-behandling.

Ved kombinationsbehandling med VKA/NOAK og ADP-receptorblokker anvendes clopidogrel. Ticagrelor og prasugrel anvendes kun hos særligt udvalgte patienter i henhold til Kapitel 1, afsnit 1.6.8.

Patienter med tidligere apopleksi:

Ved indikation for peroral VKA/NOAK-behandling hos patienter i trombocythæmmende behandling på grund af tidligere apopleksi (clopidogrel el. ASA + dipyridamol), seponeres den trombocythæmmende behandling. Behandling med NOAK foretrækkes fremfor VKA eller ASA hos patienter med atrieflimren og tidligere apopleksi grundet lavere risiko for blødning. Kombination af VKA/NOAK og en trombocythæmmer til patienter med tidligere apopleksi frarådes som udgangspunkt. Ved nylig apopleksi (< 3 mdr) samt ved tidligere ikke-atrieflimren relateret apopeksi konfereres med neurolog. 


14.4 Antikoagulansbehandling til patienter med cancer

  • Hos patienter med aktiv cancer er LMH førstevalg, og VKA anvendes kun i udvalgte patienter, f.eks. hos patienter, som ikke ønsker injektionsbehandling. Patienter med aktiv cancer og VTE anbefales behandlet med vægtbaseret LMH subkutant x 1 dagligt i mindst 6 måneder.
  • Efter 6 måneders behandling med LMH bør længerevarende behandling overvejes hos VTE patienter med aktiv cancer, og valg af behandlingsstrategi må afhænge af patientens livskvalitet, ønsker og forventninger. Se endvidere kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose.
  • Tilsvarende kan evt. anvendes LMH eller NOAKs ved andre indikationer for AK-behandling (atrieflimren) hos patienter med aktiv cancer, selvom der ikke direkte foreligger konkrete data, der støtter denne strategi. Se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren.

Der henvises til rapporten om cancer-associeret trombose: http://dsth.dk/pdf/cat-retningslinje_2017.pdf.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK