28. Dyslipidæmi

Der er fortaget ændringer omkring behandling med PCSK9 hæmmere samt mindre justeringer
Opdateret 03 May 2019 10:00Visninger: 9810
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Der er fortaget ændringer omkring behandling med PCSK9 hæmmere samt mindre justeringer

28.1 Definition

Gennemsnitlige værdier af lipider og lipoproteiner i befolkningen afhænger af alder og køn. Mål-værdi for plasma LDL-kolesterol afhænger af estimeret risiko for fremtidig hjertekarsygdom.

Nedenfor henvises til den europæiske risikoscore (SCORE), der estimerer 10-års risikoen for kardiovaskulær mortalitet, og hvor der foreligger et SCORE-skema kalibreret efter danske mortalitetstal. Se kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

Meget høj risiko
Dokumenteret hjertekarsygdom (klinisk eller ved billeddiagnostiske undersøgelser); Diabetes mellitus (type 1 eller 2) med mindst en yderligere risikofaktor og/eller organpåvirkning; SCORE risiko ≥ 10 %)

  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 1,8 mmol/L

Høj risiko
(Diabetes mellitus (type 1 og 2) uden yderligere risikofaktorer eller organpåvirkning; Markant forhøjede enkeltstående risikofaktorer; SCORE risiko ≥ 5 % og < 10 %)

  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 2,6 mmol/L

Moderat risiko
(SCORE ≥ 1 % og < 5 %)

  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 3,0 mmol/L

Hos denne gruppe kan farmakologisk behandling overvejes ved høj livtidsrisiko.

Lav risiko
(SCORE < 1 %)

  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 3,0 mmol/L

For denne gruppe er der kun helt undtagelsesvis indikation for farmakologisk behandling, selvom LDL-kolesterol er over målværdien. Eksempelvis ved meget alvorlig familieanamnese med tidlig indsættende hjertekarsygdom og/eller højt (>50 mg/d) lipoprotein(a) (Lp(a).

I de europæiske guidelines, regnes desuden patienter med kronisk nyreinsufficiens (GFR < 30 ml/min) for havende meget høj risiko, og patienter med GFR mellem 30 og 60 ml/min som havende høj risiko. For danske forhold se rapport fra Dansk Nefrologisk Selskab – med repræsentation fra DCS - på www. cardio.dk.

SCORE anvendes ikke til personer med familiær hyperkolesterolæmi (FH) og heller ikke i andre situationer, hvor LDL-kolesterol > 6 mmol/L eller total kolesterol > 8 mmol/L. Disse personer har per definition høj eller meget høj risiko for hjertekarsygdom. Ved meget højt plasma LDL-kolesterol, som ved FH, kan det være yderst vanskeligt at nå ovenstående måltal for plasma LDL-kolesterol. I så fald vil der ofte være behov for at den højest tolererede statindosis kombineres med Ezetimib. Enkelte patienter med meget høj risiko kan blive kandidater til behandling med PCSK9-inhibitor (se nedenfor).

For HDL-kolesterol, triglycerider, non-HDL og apo-B tilstræbes (uden at være målværdier):

  • Plasma HDL-kolesterol > 1,2 mmol/L for kvinder og > 1,0 mmol/L for mænd

  • Plasma triglycerider < 1,7 mmol/L for begge køn

  • Non-HDL-kolesterol (beregnes som total kolesterol minus HDL-kolesterol) <2,6 mmol/L (ved meget høj risiko) eller <3,4 mmol/L (ved høj risiko)

  • ApoB <80mg/dL (ved meget høj risiko) eller <100mg/dL (ved høj risiko).

28.2 Ætiologi

Primær dyslipidæmi (genetisk og/eller livsstilsbetinget)

  • Genetisk dyslipidæmi:

Vigtigst er FH (se DCS holdningspapir om FH) med kraftigt øget risiko for tidlig hjertekarsygdom.

Sekundær dyslipidæmi: En række sygdomme, tilstande og medikamenter kan medføre dyslipidæmi. Hyppigst er:

  • Hypothyroidisme (thyroideascreening, måling af TSH)

  • Diabetes mellitus (HbA1C)

  • Nyresygdom (s-kreatinin; eGFR, urin-protein).

  • Leversygdom (ALAT; basiske phosphataser, bilirubin)

  • Alkoholoverforbrug

  • Medikamenter (fx højdosis glukokortikoid, cyklosporin nogle psykofarmaka og antiretrovirale lægemidler)

28.3 Inddeling af dyslipidæmi

28.3.1 Forhøjet plasma LDL-kolesterol

Hos patienter med erkendt hjertekarsygdom er behandlingsmålet for LDL-kolesterol < 1.8 mmol/L.  LDL-kolesterol anbefales reduceret med mindst 50 % hvis udgangspunktet er i intervallet 1,8 – 3,6 mmol/L. Hos disse bør initieres højdosis statinbehandling, uanset om LDL-kolesterol ved baseline allerede er tæt på 1.8 mmol/L, der ellers er målværdien. Hos patienter med LDL-kolesterol i dette interval efter akut koronart syndrom (og specielt hos patienter med diabetes) anbefales tillæg af Ezetimib, hvis målet ikke nås med et statin alene.

28.3.2 Hypertriglyceridæmi

Moderat forhøjede niveauer af plasma triglycerider indebærer en øget risiko for udvikling af hjertekarsygdom. Ved plasma triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/L er der endvidere risiko for udvikling af steatose og hæmoragisk pankreatitis.

28.3.3 Lavt HDL-kolesterol

Lavt HDL-kolesterol er stærkt associeret med udvikling af hjertekarsygdom, men synes ikke at være en kausal risikofaktor. Der er en metabolisk invers sammenhæng mellem plasmas indhold af triglycerider og HDL-kolesterol, således at personer med lavt HDL-kolesterol ofte har høje niveauer af triglycerider (og omvendt).

28.3.4 Kombineret dyslipidæmi

Forhøjelse af både LDL-kolesterol og triglycerider (ofte kombineret med lavt HDL-kolesterol) er ikke ualmindelig og er forbundet med en øget risiko for udvikling af hjertekarsygdom. Kombineret dyslipidæmi kan både være genetisk betinget eller sekundært til eksempelvis det metaboliske syndrom.

28.4 Udredning

Total kolesterol og HDL-kolesterol, der kan måles uden forudgående faste, indgår i risikovurdering i SCORE opdelt efter HDL-kolesterol niveau: 0,8 mmol/L; 1,0 mmol/L; 1,4 mmol/L og 1,8 mmol/L (se kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom). Måling af fastende lipidstatus (total kolesterol, HDL- kolesterol, triglycerid og LDL-kolesterol) bør foretages ved betydeligt forhøjede plasma triglycerider (>4,0 mmol/L). Påtænkes medikamentel lipidsænkende behandling, bør der ved primær prævention måles lipidstatus 2 gange med mindst en uges interval. Ved stor variation (LDL-kolesterol > 0,5 mmol/L), foretages en ekstra prøve til fastlæggelse af niveauet.

Alle med dyslipidæmi undersøges for sekundær dyslipidæmi.

Ved FH og ved tidlig iskæmisk hjertesygdom (mænd < 55 år og kvinder < 60 år) tages stilling til familieudredning (se kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme

28.5 Behandling og monitorering af dyslipidæmi

28.5.1 Sekundær dyslipidæmi

Behandling rettes mod den udløsende årsag.

28.5.2 Generel behandling (livsstil)

Livsstilsændringer, inklusive kostomlægning (nedsat indtagelse af total og mættet fedt samt et kalorieindtag svarende til en passende vægt), fører til en gennemsnitlig sænkning af LDL- kolesterol på ca. 10 %.

Ved hypertriglyceridæmi begrænses indtagelse af hurtigt resorberbare kulhydrater og alkohol, hvilket ofte har markant effekt. Ved lavt HDL-kolesterol anbefales optimering af livsstil (især motion, rygestop og evt. vægttab) og intensivering af indsatsen over for modificerbare risikofaktorer, især LDL-kolesterol. Såvel hjertekarraske som hjertekarsyge anbefales hjertesund levevis.

28.5.3 Medikamentel behandling af højt plasma LDL-kolesterol

Førstevalgspræparater er Atorvastatin 20-80 mg eller Rosuvastatin 10-40 mg der reducerer plasma LDL-kolesterol med 30-55%. Alle statiner har veldokumenteret effekt på forebyggelse af hjertekarsygdom. Hos ældre, personer med lav muskelmasse og ved øget risiko for interaktioner (se medicin.dk) bør en lavere dosis af atorvastatin/rosuvastatin anvendes. Andre statiner kan også benyttes.

Ved akut koronart syndrom anbefales behandling med atorvastatin 80 mg startet under indlæggelse uanset niveauet af LDL-kolesterol med mindre, der foreligger kontraindikationer. Hos ældre > 75 år kan overvejes at starte med atorvastatin 40 mg/ rosuvastatin 20 mg.

Supplerende behandling
Ved utilfredsstillende værdier af LDL-kolesterol trods maksimal tolereret statinbehandling kan suppleres med Ezetimib 10 mg, og ved yderligere behov for lipidsænkende behandling anionbytter. Tillæg af Ezetimib reducerer LDL-kolesterol med yderligere 15-20 % og er vist at reducere forekomst af yderligere hjertekarsygdom hos patienter med erkendt iskæmisk hjertesygdom, samt hos patienter med kronisk nyresygdom.

Antistoffer rettet mod pro-protein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9-hæmmer) er en gruppe af lægemidler, der reducerer LDL-kolesterol med ca. 60 %. Der foreligger nu to store randomiserede studier med dokumentation for, at LDL-reduktion med PCSK9-hæmmere (Alirocumab og Evolocumab) reducerer forekomsten af fremtidig hjertekarsygdom. Det Europæiske Cardiologiske Selskab anbefaler at man overvejer PCSK9-hæmmer ved LDL-kolesterol > 2.6 mmol/l i tillæg til maksimal anden farmakologisk behandling med statin, ezetemib og evt. anionbytter hos højrisiko patienter. Medicinerrådet har i DK fastsat grænseværdier for behandlingen, og medicinen udleveres fra hospitalet til patienter der opfylder disse kriterier.

Det er kun speciallæger i kardiologi, endokrinologi og neurologi, der kan ordinere PCSK9 hæmmere,og behandlingen bør varetages af specialister med særlig viden og erfaring inden for området.

28.5.4 Medikamentel behandling af højt triglycerid og/eller lavt HDL-kolesterol

Ved triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/L er der risiko for udvikling af steatose og hæmoragisk pankreatitis, og hos disse patienter kan der være behov for at behandle med et fibrat (Gemfibrozil 600 mg x 2) eller alternativt fiskeolie i dosis på mindst 3-4 g/dag. Disse patienter bør desuden henvises til diætistvejledning. Hos personer uden hjertekarsygdom, men med let til moderat isoleret triglycerid forhøjelse tilrådes tilbageholdenhed med lipidregulerende lægemidler. Behandling af meget høje triglycerider er en specialistopgave.

Hos patienter med hjertekarsygdom og dyslipidæmi karakteriseret af høje triglycerider og lavt HDL-kolesterol kan behandling med Gemfibrozil 600 mg x 2 overvejes til udvalgte patienter som regel i kombination med et statin. Kombinationsbehandling af statin og Gemfibrozil er forbundet med en øget risiko for muskelgener og rhabdomyolyse og er en specialistopgave.

Ved lettere forhøjede triglycerider hos patienter med hjertekarsygdom afventes fortsat yderligere dokumentation af effekt af behandling med fibrat og fiskeolie.

28.5.5 Behandlingsmonitorering

Lipidstatus og sikkerhedsparametre (ALAT og evt. kreatininkinase (CK)) 4-6 uger efter start og dosisændring og herefter 1-2 gange årligt.

Før behandling:

  • Hvis ALAT er > 3 x øverste normalgrænse eller CK er > 5 x øverste normalgrænse påbegyndes behandling normalt ikke.

Under behandling:

  • Hvis ALAT er > 3 x øvre normalgrænse må det overvejes at pausere behandlingen, og ALAT kontrolleres efter 4-6 uger (efter 1-2 uger ved meget høje værdier).                                                    

  • Hvis CK er > 5 x øvre normalgrænse pauseres behandlingen, og CK kontrolleres efter 2 uger.                                                                                                                                                                                                                    

  • Ved markant CK forhøjelse (>10 x øvre normale grænse) skal statinbehandlingen stoppes umiddelbart grundet risiko for rhabdomyolyse, der er en sjælden (<1:10.000) bivirkning til statinbehandling, hvor der er massiv forhøjelse af CK (referenceværdier for CK er typisk < 200 U/l og ved rhabdomyolyse er CK hyppigt > 20.000 U/l). Efterfølgende nøje vurdering med henblik på evt. genoptagelse af statinbehandling.

28.6 Håndtering af patienter med mistænkt intolerans til statinbehandling

Klager over bivirkninger i forbindelse med statinbehandling er en udfordring i klinisk praksis. I placebokontrollerede studier er rapporterede bivirkninger hos statinbehandlede imidlertid sjældent hyppigere end hos placebobehandlede.

Risikoen for bivirkninger øges ved kombinationsbehandling mellem statiner og gemfibrozil og for nogle statiners (atorvastatin, simvastatin og lovastatin) vedkommende ved samtidig behandling med farmaka, der inhiberer CYP3A4 (for eksempel amiodaron, calcium-blokkere, visse antibiotika, svampemidler og immunosuppressiva eller via andre interaktionsmekanismer se medicin.dk / interaktionsdatabasen.dk).

Der er ikke med sikkerhed klinisk betydende forskel mellem de enkelte statiner og deres bivirkningsprofil fraset ved interaktionsproblematikker (se medicin.dk). Såfremt der er tidsmæssig sammenhæng mellem statinbehandling og gener som forsvinder kort efter seponering af statin og recidiverer ved genoptagelse, taler det for en kausal sammenhæng. I øvrigt ved mistænkt statinintolerans:

  • Revurder indikation og evt. dosisreduktion af statin.

  • Prøv et andet statin (2-3 statiner forsøges). Statiner med lang halveringstid (atorvastatin og rosuvastatin) kan forsøges givet i lav dosis (5-10 mg) 1-3 x ugentligt.

  • Såfremt statin slet ikke tolereres eller i en dosis, der giver utilstrækkelig effekt, kan der anvendes/suppleres med Ezetimib samt evt. anionbytter. Hos enkelte kan PCSK9-inhibitor behandling være en mulighed.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK