28. Dyslipidæmi

Revideret af DCS’ arbejdsgruppe for Præventiv Kardiologi og Hjerterehabilitering
Opdateret 24 Apr 2018 13:26Visninger: 5804
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Kapitlet har mindre tilføjelser vedrørende anvendelsen af PCSK9-hæmmere

28.1 Definition

Gennemsnitlige værdier af lipider og lipoproteiner i befolkningen afhænger af alder og køn. Mål-værdi for plasma LDL-kolesterol afhænger af estimeret risiko for fremtidig hjertekarsygdom.

Nedenfor henvises til den europæiske risikoscore (SCORE) der estimerer 10-års risikoen for kardiovaskulær mortalitet, og hvor der nu foreligger et SCORE skema kalibreret efter danske mortalitetstal. Se kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

Meget høj risiko
(Dokumenteret hjertekarsygdom (klinisk eller ved billeddiagnostiske undersøgelser); Diabetes mellitus (type 1 eller 2) med mindst en yderligere risikofaktor og/eller organpåvirkning; SCORE risiko ≥ 10 %)

  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 1,8 mmol/L

Høj risiko
(Diabetes mellitus (type 1 og 2) uden yderligere risikofaktorer eller organpåvirkning; Markant forhøjede enkeltstående risikofaktorer; SCORE risiko ≥ 5 % og < 10 %)

  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 2,6 mmol/L

Moderat risiko
(SCORE ≥ 1 % og < 5 %)

  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 3,0 mmol/L

Hos denne gruppe kan farmakologisk behandling overvejes ved høj relativ- og livtidsrisiko.

Lav risiko
(SCORE < 1 %)

  • Primært mål: Plasma LDL-kolesterol < 3,0 mmol/L

For denne gruppe, er der kun helt undtagelsesvis indikation for farmakologisk behandling selvom LDL-kolesterol er over målværdien. Eksempelvis ved meget alvorlig familieanamnese med tidlig indsættende hjertekarsygdom og/eller højt  (>50 mg/dl) lipoprotein(a) (Lp(a)).

I de europæiske guidelines, regnes desuden patienter med kronisk nyreinsufficiens (GFR < 30 ml/min) for havende meget høj risiko, og patienter med GFR mellem 30 og 60 ml/min som havende høj risiko. For danske forhold se rapport fra Dansk Nefrologisk Selskab – med repræsentation fra DCS - på www. cardio.dk.

SCORE anvendes ikke til personer med arvelig kolesterolforhøjelse (familiær hyperkolesterolæmi -FH) og heller ikke i andre situationer hvor LDL-kolesterol > 6 mmol/L eller total kolesterol > 8 mmol/L. Disse personer har per definition høj eller meget høj risiko for hjertekarsygdom. Ved meget højt plasma LDL-kolesterol som ved FH kan det være yderst vanskeligt at nå ovenstående måltal for plasma LDL-kolesterol. I så fald vil der ofte være behov for at den højest tolererede statindosis kombineres med Ezetimibe. Enkelte patienter med meget høj risiko kan blive kandidater til behandling med PCSK9-inhibitor, hvis de er langt fra behandlingsmålet (se nedenfor).

For HDL-kolesterol, triglycerider, non-HDL og apo-B tilstræbes (uden at være målværdier):

  • Plasma HDL-kolesterol > 1,2 mmol/L for kvinder og > 1,0 mmol/L for mænd
  • Plasma triglycerider < 1,7 mmol/L for begge køn
  • Non-HDL-kolesterol (beregnes som total kolesterol minus HDL-kolesterol) <2,6 mmol/L (ved meget høj risiko) eller <3,4 mmol/L (ved høj risiko)
  • ApoB <80mg/dL (ved meget høj risiko) eller <100mg/dL (ved høj risiko).

28.2 Ætiologi

Primær dyslipidæmi (genetisk og/eller livsstilsbetinget)

  • Genetisk dyslipidæmi:

Vigtigst er FH (se DCS holdningspapir om FH) med kraftigt øget risiko for tidlig hjertekarsygdom og familiær ophobning af hjertekarsygdom.

Sekundær dyslipidæmi: En række sygdomme, tilstande og medikamenter kan medføre dyslipidæmi. Hyppigst er:

  • Hypothyroidisme (thyroideascreening, måling af TSH)
  • Diabetes mellitus (HbA1C)
  • Nyresygdom (s-kreatinin; eGFR, urin-protein).
  • Leversygdom (ALAT; basiske phosphataser, bilirubin)
  • Alkoholoverforbrug
  • Medikamenter (fx højdosis glukokortikoid, cyklosporin nogle psykofarmaka og antiretrovirale lægemidler)

28.3 Inddeling af dyslipidæmi

28.3.1 Forhøjet plasma LDL-kolesterol

Hos patienter med erkendt hjertekarsygdom er behandlingsmålet for LDL-kolesterol < 1.8 mmol/L.  LDL-kolesterol anbefales reduceret med 50% hvis udgangspunktet er i intervallet 1,8 – 3,6 mmol/L. Hos disse bør initieres højdosis statinbehandling, uanset om LDL-kolesterol ved baseline allerede er tæt på 1.8 mmol/L. Hos patienter med LDL-kolesterol i dette interval efter akut koronart syndrom (og specielt i diabetes gruppen) anbefales tillæg af Ezetimibe,  hvis målet ikke nåes med et statin alene.

28.3.2 Hypertriglyceridæmi

Moderat forhøjede niveauer af plasma triglycerider indebærer en øget risiko for udvikling af hjertekarsygdom. Ved plasma triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/L er der endvidere risiko for udvikling af steatose og hæmoragisk pankreatitis.

28.3.3 Lavt HDL-kolesterol

Lavt HDL-kolesterol er stærkt associeret med udvikling af hjertekarsygdom, men synes ikke at være en kausal risikofaktor. Der er en metabolisk invers sammenhæng mellem plasmas indhold af triglycerider og HDL-kolesterol, således at personer med lavt HDL-kolesterol ofte har høje niveauer af triglycerider (og omvendt).

28.3.4 Kombineret dyslipidæmi

Forhøjelse af både LDL-kolesterol og triglycerider (ofte kombineret med lavt HDL-kolesterol) er ikke ualmindelig og er forbundet med en øget risiko for udvikling af hjertekarsygdom. Kombineret dyslipidæmi kan både være genetisk betinget eller sekundært til eksempelvist det metaboliske syndrom.


28.4 Udredning

Total kolesterol og HDL-kolesterol, der kan måles uden forudgående faste, indgår i risikovurdering i SCORE opdelt efter HDL-kolesterol niveau: 0,8 mmol/L; 1,0 mmol/L; 1,4 mmol/L og 1,8 mmol/L (se kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom). Måling af fastende lipidstatus (total kolesterol, HDL- kolesterol, triglycerid og LDL-kolesterol) bør foretages ved betydeligt forhøjede plasma triglycerider (>4,0 mmol/L). Påtænkes medikamentel lipidsænkende behandling, bør der ved primær prævention måles lipidstatus 2 gange med mindst en uges interval. Ved stor variation (LDL-kolesterol > 0,5 mmol/L), foretages en ekstra prøve til fastlæggelse af niveauet.

Alle med dyslipidæmi undersøges for sekundær dyslipidæmi.

Ved FH og ved tidlig iskæmisk hjertesygdom (mænd < 55 år og kvinder < 60 år) tages stilling til familieudredning (se kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme


28.5 Behandling og monitorering af dyslipidæmi

28.5.1 Sekundær dyslipidæmi

Behandling rettes mod den udløsende årsag.

28.5.2 Generel behandling (livsstil)

Livsstilsændringer, inklusive kostomlægning (nedsat indtagelse af total og mættet fedt samt et kalorieindtag svarende til en passende vægt), fører til en gennemsnitlig sænkning af LDL- kolesterol på 10 %.

Ved hypertriglyceridæmi begrænses indtagelse af hurtigt resorberbare kulhydrater og alkohol, hvilket ofte har markant effekt. Ved lavt HDL-kolesterol anbefales optimering af livsstil (især motion, rygestop og evt. vægttab) og intensivering af indsatsen over for modificerbare risikofaktorer, især LDL-kolesterol. Såvel hjertekar raske som hjertekar syge anbefales hjertesund levevis.

28.5.3 Medikamentel behandling af højt plasma LDL-kolesterol

Førstevalgspræparatet er Atorvastatin 20-80 mg der reducerer plasma LDL-kolesterol med 30-55%. Alternativt Rosuvastatin 10-40 mg der reducerer plasma LDL-kolesterol tilsvarende. Alle statiner har veldokumenteret effekt på forebyggelsen af hjertekarsygdom. Hos ældre, personer med lav muskelmasse og ved øget risiko for interaktioner (se medicin.dk) bør en lavere statindosis (fx Atorvastatin 10-20 mg) anvendes. Andre statiner kan også benyttes.

Ved akut koronart syndrom anbefales behandling med atorvastatin 80 mg startet under indlæggelse uanset niveauet af LDL-kolesterol med mindre, der foreligger kontraindikationer. Samme anbefaling gælder personer med stabil iskæmisk hjertesygdom.

Supplerende behandling
Ved utilfredsstillende værdier af LDL-kolesterol trods maksimal tolereret statinbehandling kan  suppleres med Ezetimibe 10 mg eller anionbytter. Tillæg af Ezetimibe reducerer LDL-kolesterol med yderligere 15-20% og er vist at reducere forekomst af yderligere hjertekarsygdom hos patienter med erkendt iskæmisk hjertesygdom samt hos patienter med kronisk nyresygdom.

Antistoffer rettet mod pro-protein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9-inhibitorer) er en ny gruppe af lægemidler, der reducerer LDL-kolesterol med 50-60%. Der foreligger to store randomiserede studier med dokumentation for, at PCSK9-inhibitorer (alirocumab og evolocumab) reducerer forekomst af hjertekarsygdom, men dog med forbehold for, at kun det første studie, FOURIER, er publiseret, mens det andet studie ODYSSEY Outcomes blev præsenteret ved årsmødet for American College of Cardiology i marts 2018, men endnu ikke er publiseret..

PCSK9-inhibitorer er forbeholdt højrisikopatienter, f.eks. patienter med enten alvorlig FH eller symptomatisk iskæmisk hjertesygdom, hvor der ikke opnås acceptabel lipidprofil trods maksimal behandling med gængse præparater.

Det er kun speciallæger i kardiologi, endokrinologi og neurologi der kan ordinere PCSK9 inhibitorer, som aktuelt kun udleveres fra hospital og behandlingen bør varetages af specialister med særlig viden og erfaring inden for området.

Figur 28.1: Anbefalinger vedrørende hvornår behandling med PCSK9-inhibitorer kan overvejes

Forkortelser: FH: Familiær hyperkolesterolæmi

* Polyvaskulær sygdom: iskæmisk hjertesygdom og iskæmisk apopleksi eller iskæmisk hjertesygdom og perifer arteriel sygdom

** Risikofaktorer: Familiær disposition, mandligt køn, hypertension, diabetes (type 1 og 2), Lp(a) > 50 mg/dL, HDL < 1,0 mmol/L for mænd, 1,2 mmol/L for kvinder og <50% LDL reduktion på gængs behandling.

*** Anionbytter kan forsøges hvis LDL-kolesterol er < 20% fra målet.

28.5.4 Medikamentel behandling af højt triglycerid og/eller lavt HDL-kolesterol

Ved triglycerider vedvarende over 8-10 mmol/L er der som tidligere nævnt risiko for udvikling af steatose og hæmoragisk pankreatitis, og hos disse patienter kan der være behov for at tillægge et fibrat (gemfibrozil 600 mg x 2) eller alternativt fiskeolie i dosis på mindst 3-4 g/dag. Hos personer uden hjertekarsygdom, men med let til moderat isoleret triglycerid forhøjelse tilrådes tilbageholdenhed med lipidregulerende lægemidler. Behandling af meget høje triglycerider er en specialistopgave.

Hos patienter med hjertekarsygdom og dyslipidæmi karakteriseret af høje triglycerider og lavt HDL-kolesterol kan behandling med gemfibrozil 600 mg x 2 overvejes til udvalgte patienter som regel i kombination med et statin. Kombinationsbehandling af statin og gemfibrozil er forbundet med en øget risiko for muskelgener og rhabdomyolyse og er en specialistopgave.

28.5.5 Behandlingsmonitorering

Lipidstatus og sikkerhedsparametre (ALAT og evt. kreatininkinase (CK)) 4-6 uger efter start og dosisændring og herefter 1-2 gange årligt.

Før behandling:

  • Hvis ALAT er > 3 x øverste normalgrænse eller CK er > 5 x øverste normalgrænse påbegyndes behandling normalt ikke.

Under behandling:

  • Hvis ALAT er > 3 x øvre normalgrænse må det overvejes at pausere behandlingen og ALAT kontrolleres efter 4-6 uger (efter 1-2 uger ved meget høje værdier).                                                    
  • Hvis CK er > 5 x øvre normalgrænse pauseres behandlingen og CK kontrolleres efter 2 uger.                                                                                                                                                                                                                    
  • Ved markant CK forhøjelse (>10 x øvre normale grænse) skal statinbehandlingen stoppes umiddelbart grundet risiko for rhabdomyolyse, der er en sjælden (<1:10.000) bivirkning til statinbehandling, hvor der er massiv forhøjelse af CK (referenceværdier for CK er typisk < 200 U/l og ved rhabdomyolyse er CK hyppigt > 20.000 U/l). Efterfølgende nøje vurdering med henblik på evt. genoptagelse af statinbehandling.

28.6 Håndtering af patienter med mistænkt intolerans til statinbehandling

Klager over bivirkninger i forbindelse med statinbehandling er en udfordring i klinisk praksis. I placebokontrollerede studier er rapporterede bivirkninger hos statinbehandlede imidlertid sjældent hyppigere end hos placebobehandlede.

Risikoen for bivirkninger øges ved kombinationsbehandling mellem statiner og gemfibrozil og for nogle statiners (atorvastatin, simvastatin og lovastatin) vedkommende ved samtidig behandling med farmaka, der inhiberer CYP3A4 (for eksempel amiodaron, calcium-blokkere, visse antibiotika, svampemidler og immunosuppressiva eller via andre interaktionsmekanismer se medicin.dk).

Der er ikke med sikkerhed klinisk betydende forskel mellem de enkelte statiner og deres bivirkningsprofil fraset ved interaktionsproblematikker (se medicin.dk). Såfremt der er tidsmæssig sammenhæng mellem statinbehandling og gener, og disse forsvinder kort efter seponering af statin og recidiverer ved genoptagelse, taler det for en kausal sammenhæng. I øvrigt ved mistænkt statinintolerans:

  • Revurder indikation og evt. dosisreduktion af statin.
  • Prøv et andet statin (2-3 statiner forsøges). Statiner med lang halveringstid (atorvastatin og rosuvastatin) kan forsøges givet i lav dosis (5-10 mg) 1-3 x ugentligt.
  • Såfremt statin slet ikke tolereres eller i en dosis, der giver utilstrækkelig effekt, kan der anvendes/suppleres med Ezetimibe eller evt. anionbytter. Hos enkelte kan PCSK9-inhibitor behandling være en mulighed.
 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK