37. Ekkokardiografi

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for ekkokardiografi
Opdateret 29 Apr 2018 14:30Visninger: 3952
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Der er tilføjet et nyt afsnit vedrørende dobutamin stress ekkokardiografi

37.1 Indledning

Alle patienter skal have påmonteret EKG elektroder, så der ses et tydeligt EKG med veldefinerede QRS komplekser og hjerterytmen noteres (sinus rytme, atrieflimren, pacing). Generelt bør der optages et repræsentativt loop for hver sekvens, som ønskes gemt. Ved color Doppler optagelser anbefales at color scale indstilles til ca. 60 cm/s, og ved pulsed wave (PW) og continous wave (CW) Doppler optagelser anbefales sweep på 75-100 mm/s. Patientens højde og vægt skal altid registreres evt. suppleret med måling af blodtryk. Ved udmåling af dimensioner anbefales, at der udmåles på frosne 2D billeder, og at der måles fra »inner edge to inner edge. Dette er i overensstemmelse med anbefalingerne fra European Association of Cardiovascular Imaging EACVI og American Association of Echocardioography (ASE).


37.2 Parasternale optagelser

37.2.1 Parasternalt længdesnit og tværsnit

PLAX (Figur 37.1) anvendes til udmåling af ventrikeldimensioner (afsnit 37.2.2). Derefter placeres color Doppler på mitralklap og aortaklap. Ved mere end triviel insufficiens bør denne kvantiteres (afsnit 37.6). Fra PLAX roteres med uret på chordaniveau til parasternalt tværsnit. Som minimum optages loop på papillærmuskelniveau, men det anbefales at der suppleres med loops på mitral-klapniveau, chorda-niveau og evt. ned mod apex. Transduceren vippes op mod aorta med fremstilling af alle cuspes, hvor der både optages 2D og color Doppler (Figur 37.2).

 

Figur 37.1: Udmåling af venstre ventrikels dimensioner i parasternalt længdesnit.
Øverst slutdiastolisk. Nederst slutsystolisk

Figur 37.2: Parasternalt tværsnit på niveau med aortaklap (øverst) og papillærmuskel (nederst).

 

 

37.2.2 Venstre ventrikel størrelse og geometri

Venstre ventrikels dimensioner udmåles i PLAX på frossent 2D billede. Ventriklens diameter måles vinkelret på ventrikelseptum idet det sikres, at trabecula septomarginalis ikke medregnes i ventrikelseptums tykkelse. Aksen placeres svarende til spidsen af mitralfligene (Figur 37.1). Den største diameter findes i diastolen efter mitralklappen er lukket, hvor den mindste diameter i systolen måles når aortaklappen lukker (Figur 37.1). Venstre ventrikels masse estimeres vha. formlen:

LV masse = 0,8 x (1,04[(LVIDd + PWd + IVSd)3 – (LVIDd)3]) + 0,6 g

Den beregnede masse indekseres for kropsoverflade. Vejledende referenceværdier for venstre ventrikels størrelse og masse kan ses i appendix B. Yderligere klassifikation af venstre ventrikel hypertrofi kan foretages ved at beregne relativ vægtykkelse (RWT = 2xPWd/LVIDd), hvorved ventrikelgeometrien kan inddeles i koncentrisk hypertrofi (RWT >0,42) henholdsvis excentrisk hypertrofi (RWT ≤0,42).

37.2.3 Aorta / truncus pulmonalis

Ved udmåling af aorta foretages målingerne i det parasternale længdesnit. Aortas dimensioner måles slutdiastolisk. Ved standard undersøgelsen måles i sinus Valsalvae, hvor der er tilgængelige referenceværdier. Ved specifik undersøgelse af aorta (fx Marfan og Turner) og ved dilatation af aorta ascendens foretages supplerende måling af aortaannulus diameter (aortaklappens hængselpunkt), sinotubulær overgang, samt største diameter med angivelse af afstand fra annulus (Figur 37.3). Aortas dimension afhænger af alder, køn og kropsoverflade og referenceværdier for diameteren i sinus Valsalvae findes i nomogram (Figur 37.4).

Figur 37.3:
Venstre Parasternalt tværsnit med fokus på pulmonalklappen.
Højre Zoom af aorta ascendens med markering af standard mål.

Figur 37.4: Reference værdier (95% konfidensinterval) for aortas diameter målt i sinus Valsalvae for mænd og kvinder omkr. 40 hhv. 60 år.

37.2.4 Parasternalt tværsnit af pulmonalklappen

Pulmonalklappen vises uden farver. Ofte skal transduceren vinkles lidt mere anteriort og lidt mere lateralt. Color Doppler placeres over pulmonalklappen. Med CW måles hastigheden ud af truncus pulmonalis. Ved hastigheder væsentlig over 1 m/s kan PW bruges til at identificere, hvor accelerationen sker. Den største diameter af truncus pulmonalis kan evt. måles ca. 2 cm distalt for klapniveau.


37.3 Apikale optagelser

37.3.1 Apikale standardprojektioner

Man starter med 2D billeder i form af apikalt 4 kammer, 2 kammer og længdesnit. Der fokuseres på at rotere omkring venstre ventrikels længdeakse, at undgå falsk apex, og det sikres at venstre atrium åbnes helt således, at det er muligt at udmåle venstre atriums maximale volumen. Sekvensen gentages med color Doppler og signalet skal fylde så meget i billedet at man kan se om farvesignalet når bunden af atriet. Ved mere end triviel insufficiens bør denne kvantiteres (afsnit 37.67.6).

Figur 37.5: Apikale standardprojektioner.

37.3.2 Venstre ventrikels systoliske funktion

Der bør altid foreligge en vurdering af venstre ventrikels uddrivningsfraktion (LVEF). LVEF kan bestemmes på talrige måder, som dog alle er behæftet med usikkerhed. Den endelige vurdering af LVEF bør således vurderes på basis af såvel kvantitative mål kombineret med det visuelle indtryk.

Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom og regional hypo- eller akinesi kan LVEF estimeres ved bestemmelse af wall motion score index (WMSI). Internationalt anvendes et
scoresystem hvor et normalt fungerende segment scores 1, 2 = segment med hypokinesi, 3 = akinesi, 4 = dyskinesi og aneurisme. Den samlede score beregnes og divideres med antallet af analyserede segmenter. Anvendes denne metode kan LVEF estimeres ved (3-WMSI) x 0,3. Ved større anatomiske aneurismer (med udbuling både i diastole og systole) og hos patienter uden regionale forskelle i kontraktionsmønster kan LVEF ikke beregnes pålideligt ud fra WMSI.

LVEF kan også med fordel beregnes ved enkelt eller biplan planimetri (Simpson´s metode). Her traces endokardiet i systole og diastole. Pr. tradition medtages papilærmuskulatur som en del af volumen (traces ikke), og arealet mellem mitralplanet og den atriale side af mitralfligene medregnes som en del af venstre ventrikels volumen (Figur 37.6). Præcisionen af LVEF bestemmelsen kan øges ved at anvende 3D ekkokardiografi, og bestemmes af LVEF ved planimetri bliver i stigende grad automatiseret af ultralydsapparaterne. Nyere metoder især 2D speckle tracking vinder i stigende grad frem og kan give en objektiv vurdering af den regionale og globale systoliske
myokardiedeformation (strain). Deformation er afterload, preload og aldersafhængig, og der forligger ikke konsensus om eksakte normalværdier, dog må absolutte værdier >18% regnes for at være normale.

Slaglængde målt i LVOT (areal af PW Doppler signal, VTI) er direkte proportional med slagvolumen og en slaglængde på 18-20 cm vil ofte indikere et normalt slagvolumen.

Figur 37.6 Planimetri til bestemmelse af venstre ventrikels volumen
i slutdiastole og slutsystole samt beregning af LVEF.

 

37.3.3 Venstre ventrikels diastoliske funktion

Til vurdering af ventrikelfyldning registreres mitral inflow med PW Doppler i modificeret 4 kammer billede idet transduceren flyttes lidt lateralt for at sikre at der måles parallelt med flowretningen. Sample volume placeres ved spidsen af mitralfligene i diastole. Gain reduceres mest muligt for at undgå støj. Fra inflow profilen bestemmes mitral decelerationstid idet der måles fra peak-hastighed, hældningen af den første del af decelerationen følges og der ekstrapoleres til grundlinjen (Figur 37.7). Den højeste tidlige hastighed (E-taks hastighed) og sene atriale (A-taks hastighed) måles (Figur 37.7) og forholdet mellem hastighederne (E/A ratio) beregnes. I apikalt 4 kammer billede udføres også PW vævsdoppler registrering. Sample volume placeres indenfor 1 cm af vedhæftningen af den posteriore mitralflig i laterale mitralannulus. På optagelsen måles den højeste tidlige diastoliske hastighed (første negative tak (e´) efter afslutning af T-takken i EKG). E/e’ ratio beregnes.

Figur 37.7:
Øverst PW mitral inflow med angivelse af peak E-taks og A-taks hastigheder (vandret pil) og måling af decelerationstid (gul streg). 

Nederst PW tissue Doppler af mitralplans bevægelse med angivelse af e’ hastighed (vandret pil).

37.3.4 Venstre atriums størrelse

Venstre atriums diameter måles traditionelt i PLAX slut systolisk, hvor atriets største diameter måles (billedframe umiddelbart før mitralklappen åbnes). Dimensionen kan også bestemmes ved M-mode ekkokardiografi (ud for aortas maksimale anteriore displacering). Ofte forstørres venstre atrium mest udtalt i længdeaksens retning. Volumenmåling af atriet giver derfor et mere pålideligt udtryk for evt. forstørrelse af venstre atrium end måling af dimensionen. Atriets volumen kan bestemmes ved planimetri. Pulmonalvener medtages ikke og evt. atrieseptum aneurisme og venstre aurikel medtages ikke. Der måles til mitralklappens hængselpunkt således at arealet mellem mitralplanet og mitralklapfligene ikke medregnes til venstre atriums volumen (Figur 37.8).

Figur 37.8 Planimetri af venstre atrium. Se tekst for detaljer.

37.3.5 Apikale 5 kammer billede

Fra 4-kammer vippes transduceren lidt posteriort, så ultralydssektoren vipper anteriort og gennemskærer aorta (5-kammer projektion Figur 37.9). Color Doppler placeres over aorta for at se retningen af den udadgående jet samt for at se størrelsen af en evt. insufficiens. Der fortsættes med CW Doppler gennem aorta, hvor man måler peak hastighed. Ved hastighed >2.5 m/s foretages estimering af aortaklapareal (se afsnit 37.5).

Figur 37.9 Apikalt 5 kammer billede og CW optagelse.

37.3.6 Modificeret 4 kammer billede med fokus på højre ventrikel

For at fremstille højre hjertehalvdel rykkes transduceren medialt. Et loop optages med fokus på højre ventrikel og tricuspidalklappen hvilket gentages med color Doppler for at finde en eventuel tricuspidalinsufficiens. Med CW Doppler gennem det maksimale farvesignal registreres returgradienten over klappen.

Betinget af højre ventrikels komplekse geometri er alle ekkokardiografiske mål for højre ventrikels størrelse og funktion forbundet med betydelig usikkerhed. Ofte vil det være tilstrækkeligt at rapportere, at der ikke visuelt foreligger forstørrelse af højre ventrikel eller at højre ventrikel fremtræder dilateret og lige så stor som (eller større end) venstre ventrikel, når dette er tilfældet. Som evt. kvantitativt mål til standard undersøgelsen anbefales, at højre ventrikels midtventrikulære diameter udmåles. Dette gøres ved at måle højre ventrikels diastoliske diameter i det apikale 4 kammer billede på niveau med venstre ventrikels papillærmuskler (Figur 37.10). Ved udredning for højre ventrikel sygdom suppleres med udmåling af dimensionen af højre ventrikels udløbsdel (RVOT), Figur 37.10.

Patienter som udredes mhp. mitralklapsannuloplastik suppleres evt. med udmåling af diameteren af tricuspidal annulus slutdiastolisk i det modificerede apikale 4 kammer billede.

Figur 37.10 Udmåling af højre ventrikel dimension i apikal 4 kammer billede (venstre) og RVOT dimension i parasternalt tværsnit (højre).

37.3.7 Højre ventrikels systoliske funktion

På baggrund af den komplekse geometri og kontraktionsmønster er det ikke muligt kvantitativt at udmåle højre ventrikels uddrivningsfraktion ved ekkokardiografi, og funktionen vurderes oftest ud fra en visuel bedømmelse. Ved mistanke om påvirkning af højre ventrikels funktion anbefales at kvantitere højre ventrikels systolisk funktion ved måling af tricuspidalplanets bevægelsesamplitude i systole: TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion). TAPSE måles med M-mode, hvor M-mode cursor placeres i laterale tricuspidalannulus, Figur 37.11.

Der bør også noteres eventuelle regionale kontraktionsforstyrrelser. Der foreligger ikke alderskorrigeret reference værdi for TAPSE men det er velkendt, at TAPSE falder med stigende alder. Erfaringen er, at der måles betydeligt højere værdier hos unge typisk >22 mm.

Figur 37.11 Udmåling af TAPSE. Pilen angiver TAPSE.

 


37.4 Øvrige optagelser

37.4.1 Subcostal projektion og vena cava inferior

Det subcostale snit er bl.a. velegnet til påvisning af perikardieansamling, ofte er det muligt at se pulmonalklappen og atrieseptum tydeligt. I tilfælde af perikardieansamling noteres udbredelse og størrelsen angives målt slut diastolisk. Der suppleres med color Doppler sv.t. atrieseptum mhp. ASD. Størrelsen af v. cava inferior måles og der gemmes et loop med flere hjerteslag af v. cava inferior under respiration. Diameteren måles 1-2 cm fra indmundingen i højre atrium (Figur 37.12). Den ekspiratoriske diameter måles, og det inspiratoriske kollaps måles. Størrelsen kan anvendes til at estimere trykket i højre atrium. Således har en diameter <1,2 cm 100 % prædiktiv værdi for normalt tryk i højre atrium. Det er velkendt, at raske sportsudøvere (specielt inden for udholdenhedsidræt) ofte vil have dilateret IVC med normalt tryk i højre atrium.

Figur 37.12 2D subcostalt billede af vena cava inferior til bestemmelse af diameter (venstre) og kollaps (højre).

37.4.2 Suprasternale projektion (anbefales)

Evt. optages loop med arcus og visualisering af afgangen af halskar. Der bør optages både 2D og color Doppler som suppleres med CW i aorta descendens (Figur 37.13).

Figur 37.13 Suprasternal fremstilling af arcus aortae.

37.4.3 Højre parasternale vindue (kun ved aortastenose)

Ved aortastenose, især når klappen visuelt ser meget forkalket ud og der opnås lave transvalvulære hastigheder bør der suppleres med transvalvulære hastigheder fra højre parasternale vindue. Patienten lejres i højre sideleje (så langt som muligt) med højre arm bag hovedet. Proben (evt.pencil probe) placeres i højre parasternale vindue og måler CW doppler over klappen. Bemærk at hastighederne er rettet imod transduceren og kurverne derfor positive (Figur 37.14).

Figur 37.14 Højre parasternal billede med CW flow over aortaklap.

 


37.5 Kvantitativ vurdering af aortaklapstenose

Ved mistanke om aortaklapstenose (max hastighed over klappen > 2,5 m/s og eller morfologiske tegn til klapstenose) foretages kvantitativ Doppler beregning af klapareal og maximal gradient. Middelgradient kan også angives. Klaparealet beregnes vha. ligevægtsligningen idet diameter af venstre ventrikels udløbsdel (LVOT), slaglængden (cm) i LVOT og gennem aortaklappen (cm) måles (Figur 37.15). Diameteren af LVOT måles midt systolisk lige under klapniveau, med fordel fortages dette ved at zoome ind på udløbsdelen. Der bør nøje sikres at den højeste hastighed i LVOT opsøges. Placeres sample volume for langt fra klappen underestimeres hastigheden og sværhedsgraden af aortaklapstenose overestimeres. På samme måde må der ofte anvendes multiple projektioner for at sikre den højeste hastighed igennem klappen. Ofte findes den højeste hastighed fra den højre parasternale vindue, (især når der findes et anguleret septum), og skal derfor altid foretages når der er en mismatch mellem aortaklappens visuelle indtryk og de estimerede hastigheder.

 Klapareal beregnes ved ligningen:

Figur 37.15
Venstre Zoom af venstre ventrikels udløbsdel til bestemmelse af dennes diameter som udmåles samme sted som LVOT slaglængde måles ca. 5 mm fra klappen. 
Midt CW optagelse til bestemmelse af VTI, Vmax og middel gradient. 
Højre PW optagelse af flow i LVOT til bestemmelse af peak- og middelhastighed.

 


37.6 Kvantitativ vurdering af mitralinsufficiens

Det er centralt at bestemme klapmorfologi samt funktion og dermed fastlægge årsagen til insufficiens. Således vil en samlet vurdering af mitralinsufficiens ikke være baseret på en enkelt kvantitativ måling men en integreret vurdering af klapmorfologi, kvantitative mål for sværhedsgrad, betydning for venstre ventrikels størrelse og funktion, venstre atriums størrelse og det estimerede systoliske tryk i højre ventrikel.

Ved kvantitering af utætheden anbefales måling af ERO (Effective Regurgitant Orifice), der som ved aortastenose er baseret på ligevægtsligningen og her foregår ved PISA metoden (Proximal Isovelocity Surface Area). Ligevægtsligningen udtrykker, at det maksimale flow (ml/s) gennem utætheden (ERO x Vmax i returflowet) er lig med det maksimale flow (ml/s) gennem PISA skallen (Figur 37.16). PISA skallen opfattes som halvkugleformet med radius (r) som vist i Figur 37.16, og skallen frembringes ved at flytte baseline så aliaseringsgrænsen for den accelererende blodhastighed (Valiasering) før mitralinsufficiensen bliver ca. 40 cm/s. Anvendes ultralyds apparat med mulighed for varians farvekodning slås denne funktion fra ved udmåling af PISA skallen. Bedste PISA fremstilling opnås med zoom funktion samt maksimering af color Doppler frame rate. Det maksimale flow gennem skallen udgør 2 x r2 x Valiasering, og ERO kan nu beregnes som:

Regurgitationsvolumen kan så estimeres ved RV = ERO VTImi. Metoden er meget udbredt men kan aldrig stå alene i vurdering og graduering af mitralklapsinsufficiens baseres på en samlet vurdering af morfologi, kammerdilatation og ERO. Måling af udbredelse og størrelse af regurgitationsjet er uegnet til graduering af mitralklapsinsufficiens. 

Figur 37.16
Øverst Color Doppler zoom af mitralklappen i apikalt 4 kammer billede med aliaseringshastighed reduceret til 44,5 cm/s ved at flytte baseline »mod atriet« således at der fremstilles veldefineret PISA skal. 
Nederst CW i samme projektion med CW sigtelinjen gennem insufficiensjettet med markering af Vmax

 

Tabel 37.1: Graduering af mitralklapsinsufficiens på baggrund af ERO bestemmelse 

 

Let

Moderat

Svær

ERO, cm2

< 0,2

0,2 - 0,39

≥0,4

RV, ml

< 30

30-59

≥60


37.7 Dobutamin stress ekkokardiografi

Dobutamin er en inodilator med primær β1 effekt samt let α1 og β2 effekt. Sidstnævnte kan medføre vasodilatation og derved blodtryksfald. Den primære effekt er dog øgning af hjertefrekvens samt kontraktilitet af ventriklen, og blodtryksstigning kan også forekomme.

Dobutamin stress ekkokardiografi (DSE) bør foretages på en HSE eller anden afdeling med stor erfaring i undersøgelsen. Undersøgelsen skal foretages under EKG monitorering, pga. risiko for arytmier, samt regelmæssig BT måling. Risikoen for malign arytmi er beskeden (1-4%), men ikke negligeabel og der skal derfor være en ekstern defibrillator i nærheden. Undersøgelsen afbrydes ved malign arytmi, ved hæmodynamisk ustabilitet samt ved betydende subvalvulær obstruktion.

DSE kan primært bruges til

  1. Vurdering af lav-gradient (meangradient<40 mmHg) aortastenose, når LVEF<50%, med nedsat indekseret slagvolumen (SVi<35 ml/m2).
  2. Vurdering af iskæmisk hjertesygdom. Brugen af DSE på denne indikation kræver meget stor rutine og kræver at der udføres min 250 undersøgelser pr læge om året for at bibeholde tilfredsstillende erfaring. Dette er sjældent muligt i DK og metoden beskrives derfor ikke i detaljer i dette afsnit.

På mistanke om svær AS, kan patienter med AVA<1,0 cm2 og meangradient<40 mmHg henvises til DSE, såfremt LVEF<50% og SVi<35 ml/m2. Før indgift af dobutamin gøres standard ekkokardiografi specielt med fokus på måling af LVOT, slaglængde samt aortaklap slaglængde og Vmax (incl. højre parasternale vindue), ligesom der også bør opnås et godt estimat af LVOT diameteren. Der startes med dobutamin indgift (5µg/kg/min) og dosis øges ca. hvert 2-3 minut til en maksimal dosis på 20 µg/kg/min (evt. 40 µg/kg/min). Flow-reserve er til stede når slaglængden (slagvolumen) øges med 20 % og kan genfindes hos ca. 60-70% af populationen. Ved manglende flow-reserve kan undersøgelsen ikke med sikkerhed skelne mellem svær AS og pseudo-svær AS. Såfremt der er flow-reserve og SVI øges til >35ml/m2, vil en fortsat meangradient <40 mmHg pege imod svær AS mens en meangradient >40 mmHg vil pege for svær AS. Yderligere kan forskelle i AVA eller det dimensionsløse index anvendes til differentiering. En fikseret AVA<1,0 cm2 vil være forenelig med svær AS mens en øgning i AVA til >1,0 cm2, vil bestyrke mistanken om pseudo-svær AS (moderat AS).

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK