34. Forebyggelse af hjertesygdom

Revideret af DCS's arbejdsgruppe for præventiv kardiologi og hjerterehabilitering
Opdateret 17 Apr 2018 13:30Visninger: 17444
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Kapitlet har undergået få indholdsmæssige ændringer i forbindelse med revisionen i 2018, herunder justering af mål og indikation for hypertensionsbehandling i overensstemmelse med revision af kapitel 27: Arteriel hypertension

34.1 Baggrund

Kardiovaskulær sygdom, omfattende iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer karsygdom (PAD), er en betydelig årsag til tidlig død og en af de væsentligste årsager til sygelighed og nedsat livskvalitet. Den individuelle risiko for kardiovaskulær sygdom er stærkt forbundet med modificerbare risikofaktorer.

Der foreligger betydelig videnskabelig dokumentation for, at modifikation af disse risikofaktorer nedsætter både dødelighed og sygelighed for personer med såvel som uden diagnosticeret kardiovaskulær sygdom. Hovedparten af det markante fald i dødelighed af iskæmisk hjertesygdom, man har set i de seneste årtier, kan tilskrives forbedret primær og sekundær forebyggelse, dels ved forbedret risikofaktorprofil i befolkningen og dels ved bedre implementering af medicinsk behandling.

Det bør fremhæves, at strukturelle tiltag som påvirker risikofaktorer i befolkningen bredt, eksempelvis rygeforbud, reduceret saltindtag og reduceret indtag af mættet fedt, er meget kost-effektive og endvidere understøttende for individuel forebyggelse. Strukturelle tiltag ligger udenfor rammerne af NBV.

Denne behandlingsvejledning omfatter klinisk primær og sekundær forebyggelse.

34.2 Primær og sekundær forebyggelse

Forebyggelse af kardiovaskulær sygdom omfatter såvel primær som sekundær forebyggelse.

Primær forebyggelse iværksættes efter risikovurdering. Der er ikke evidens for systematisk risikovurdering i befolkningen, hvorfor denne vil være individuel. Risikovurdering bør dog foretages hos personer med:

  • Multiple risikofaktorer
  • Betydelig påvirket enkeltstående risikofaktor
  • Diabetes type 1 eller 2
  • Nærmeste familieskab til patienter med præmatur kardiovaskulær sygdom eller person med særlig høj risiko
  • Obstruktiv søvnapnø eller erektil dysfunktion
  • Svært og moderat nedsat nyrefunktion hhv. eGFR <30 mL / min / 1,73 m2 og eGFR 30-60 mL / min / 1,73 m2

Sekundær profylakse iværksættes hos patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom.

34.3 Risikovurdering

Med henblik på fastlæggelse af en strategi for eventuel intervention samt behandlingsmål foretages en risikovurdering af den enkelte person og intervention rettes mod den samlede risiko frem for enkelte risikofaktorer. Patienter med diabetes eller kardiovaskulær sygdom betragtes som værende i høj eller meget høj risiko. For personer uden erkendt kardiovaskulær sygdom eller diabetes anvendes SCORE-skemaet (Figur 34.1) eller HeartScore-programmet (www.heartscore.org) til bestemmelse af total kardiovaskulær mortalitetsrisiko. Danmark er blevet et af de lande i Europa med lavest kardiovaskulær mortalitetsrisiko, og der er nu udarbejdet et SCORE skema, som er rekalibreret efter danske mortalitetstal og som estimerer risikoen for kardiovaskulær død i løbet af 10 år. Risikofaktorer, der omfattes af SCORE, er: Køn, alder, rygning, systolisk blodtryk og total cholesterol.

Figur 34.1: SCORE-skema rekalibreret efter danske mortalitetstal. Absolut risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år afhængig af øvrige risikofaktorer.

Den totale risiko bør være vejledende for intensitet af forebyggende tiltag. Man inddeler risiko i lav (<1%), moderat (1-5%), høj (5-10%) og meget høj (≥10%) risiko for kardiovaskulær mortalitet over 10 år (jf. Tabel 34.1). Ved risiko <5 % vil der sjældent og ved risiko ≥5% vil der ofte være indikation for medicinsk intervention. Nærmer risikoen sig 10% bør medicinsk behandling være reglen.

Tabel 34.1: Risikokategorisering baseret på beregnet SCORE, enkeltstående risikofaktorer og tidligere kardiovaskulær sygdom

Meget høj risiko

Individer med:

  • Erkendt kardiovaskulær sygdom klinisk (tidl. myokardieinfarkt, akut koronart syndrom, koronar revaskularisering og andre arterielle revaskulariseringsprocedurer, apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi, aortaaneurisme og PAD) eller diagnosticeret ved imaging f.eks. signifikant plaque ved koronar arteriografi. Se desuden afsnit om imaging nedenfor.
  • Diabetes med target organ damage som proteinuri eller risikofaktorer så som rygning, betydende hypercholesterolæmi eller betydende hypertension.     
  • Svært kronisk nedsat nyrefunktion (GFR < 30 mL/min/1,73 m2)
  • Beregnet SCORE ≥10%

Høj risiko

Individer med:

  • Markant forhøjet enkelt risikofaktor, særligt totalcholesterol >8 mmol/L (f.eks. ved familiær hypercholesterolæmi) eller BT >180/110.
  • Patienter med diabetes, der ikke har meget høj risiko (jvf ovenfor). Undtagen unge med type I diabetes og uden væsentlige risikofaktorer der kan være i lav til moderat risiko gruppe.
  • Moderat kronisk nedsat nyrefunktion (eGFR 30-59 mL/min/1,73 m2)
  • Beregnet SCORE ≥5% og <10%

Moderat risiko

10 års risiko ud fra SCORE ≥ 1% og < 5%. Mange midaldrende individer tilhører denne kategori

Lav risiko

SCORE < 1%

Tabellen benyttes som udgangspunkt for behandlingsindikation og –mål nedenfor.

Tabellen er oversat og modificeret fra: 2016 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention, Piepoli et al, EHJ, 2016.

Personer med blodtryk >160/100 mmHg (se Kapitel 27: Arteriel hypertension) eller familiær dyslipidæmi (se Kapitel 28: Dyslipidæmi) bør behandles uanset samlet SCORE.

Ældre vurderes ud fra en højere tærskel for intervention, specielt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor. Yngre med lav absolut risiko vurderes med et relativ risiko skema (Figur 34.2). Desuden anbefales det, at intensiveret forebyggelse også overvejes hos yngre personer med 10-års SCORE risiko <5%, såfremt det findes indiceret på grund af høj relativ- og livstidsrisiko for at imødekomme udfordringerne med den stigende ratio mellem totale og fatale kardiovaskulære hændelser.

Figur 34.2: SCORE skema med relativ risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år afhængig af risikofaktorer.

Væsentlige risikofaktorer (qualifiers), som ikke er omfattet af SCORE, vil modificere det opnåede risikoestimat. Qualifiers er f.eks. familiær disposition til præmatur hjertekarsygdom, fysisk inaktivitet, (central) fedme, lav HDL, højt triglycerid, reumatoid arthrit (og andre autoimmune lidelser), lav socioøkonomisk status og andre psykosociale faktorer. Der er udarbejdet særskilte SCORE risikoskemaer baseret på HDL niveauer (Figur 34.3), som også er inkluderet i risikoestimering på www.heartscore.org. Disse ses sidst i dette kapitel.

Risikovurdering vha. SCORE kan suppleres med kliniske og billeddiagnostiske undersøgelser hos patienter med moderat eller høj risiko, hvor det vil kunne have betydning for behandlingsstrategien. Dette gælder ankel-arm-index (ABI) og non-kontrast CT mhp. coronar calcium score (CAC), der kan indgå i en individuel vurdering, men ikke anbefales indført rutinemæssigt, da der ikke foreligger publikationer, der påviser en positiv klinisk værdi. Ved non-kontrast CT vil personer med CAC > 400 Agatston Units vurderes som i meget høj risiko for at få et event. Personer med CAC 0 er i meget lav risiko for at få kardiovaskulære events og har kun undtagelsesvis behov for forebyggende medicinsk behandling. Ultralyds undersøgelse af a. carotis mhp. plaque detektion kan benyttes i lighed med ABI og CAC, men anbefales ikke til re-klassifikation af raske. Ultralydsundersøgelse af a. carotis mhp intima-media tykkelse anbefales ikke.

34.4 Interventionsstrategi

Strategien mht. intervention samt behandlingsmålene afhænger af personens/patientens risiko. Der henvises endvidere til Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, Kapitel 27: Arteriel hypertension og Kapitel 28: Dyslipidæmi.

Personer med blodtryk >160/100 mmHg (se Kapitel 27: Arteriel hypertension) eller familiær dyslipidæmi (se Kapitel 28: Dyslipidæmi) bør behandles uanset samlet SCORE.

34.4.1 Personer med lav risiko (<1%)

  • Rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering (Tabel 34.1)

34.4.2 Personer med moderat risiko (1-5%)

  • Rådgivning om livsstil. For personer med risikofaktorer benyttes relativ risikovurdering (Tabel 34.1). Eventuel opgradering eller nedgradering af risiko pga. ’qualifiers’, se ovenfor.
  • Der er normalt ikke indikation for medicinsk intervention, men intensiveret forebyggelse overvejes hos yngre personer med risiko <5 % ud fra SCORE, men høj relativ- og livstidsrisiko.
  • Ved mild hypertension (KlinikBT 140-160/90-100 mmHg eller HjemmeBT 135-155/85-95 mmHg) og moderat risiko anbefales medicinsk behandling.

34.4.3 Personer med høj risiko (≥5 og <10%)

Herunder patienter med markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor (klinikblodtryk >180/110 mmHg eller kendt familiær dyslipidæmi), patienter med diabetes uden andre risikofaktorer eller target organ damage (fraset unge type 1 diabetespatienter, jvf tabel 34.1) og patienter med moderat nedsat nyrefunktion (GFR 30-60 ml/min/1,73m2)

  • Intervention overfor livsstilsfaktorer.
  • Medicinsk behandling, hvis nødvendig for at nå behandlingsmål.
  • Der anbefales ikke behandling med ASA, såfremt patienten ikke har erkendt iskæmisk hjertesygdom. Ved apoplexi og symptomatisk PAD (se i øvrigt kapitel 33: Perifer arteriesygdom) anbefales clopidogrel som førstevalg.

Grænserne anbefales anvendt mindre rigidt, hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandling hos ældre kun undtagelsesvist er indiceret ved kardiovaskulær risiko < 10 %.

Behandlingsmål

  • LDL kolesterol < 2.6 mmol/L eller minimum 50 % reduktion i LDL såfremt ubehandlet LDL er 2,6-5,2 mmol/L. I visse tilfælde kan der være indikation for PCSK-9 hæmmere, hvis målet ikke opnås (se kapitel 28: dyslipidæmi).
  • Klinikblodtryk <140/90 mmHg, lavere hos f.eks. diabetespatienter (se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom). Hos personer >80 år er behandlingsmålet systolisk klinikblodtryk <150 mmHg.

34.4.4 Personer med meget høj risiko (≥10%)

Herunder patienter med kardiovaskulær sygdom, diabetes type 1 og 2 med andre risikofaktorer eller target organ damage, herunder mikroalbuminuri, og patienter med kronisk nyresygdom (GFR<30 ml/min/1,73m2).

  • Intervention overfor livsstilsfaktorer.
  • Stort set alle patienter bør behandles med statin.
  • Medicinsk behandling af patienter med kardiovaskulær sygdom bør endvidere omfatte ASA samt evt. betablokker og ACE-hæmmer.

Behandlingsmål:

  • LDL < 1.8 mmol/l eller minimum 50 % reduktion i LDL hvis udgangsværdien er LDL 1.8-3.5 mmol/l.  Dette søges opnået ved brug af statiner. Hos patienter efter AKS anbefales det at tablet ezetimibe overvejes, hvis LDL ikke er reduceret med 50 % – ikke mindst hos diabetesgruppen. I visse tilfælde kan der være indikation for PCSK-9 hæmmer, hvis målet ikke opnås (se kapitel 28: dyslipidæmi)
  • Klinikblodtryk <140/90 mmHg, evt lavere. Eventuel behandling bør inkludere ACE-inhibitor eller ARB. Hos personer over 80 år er behandlingsmålet generelt systolisk klinikblodtryk <150 mmHg.
  • Behandlingsmål for HbA1c bør individualiseres, se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom

34.5 Intervention

Den forebyggende intervention omfatter indsats overfor uhensigtsmæssig livsstil samt behandling af hypertension, dyslipidæmi og diabetes. Vedr. medikamentel behandling henvises til de nævnte specifikke kapitler.

34.5.1 Livsstilsintervention

Rådgivning om livsstil er essentiel. HeartScore-programmet kan her benyttes som redskab til at informere og motivere patienten.

Fysisk aktivitet

  • Alle bør informeres om betydningen af fysisk træning samt rådgives om hvordan man træner.
  • Fysisk aktivitet nedsætter risikoen via flere mekanismer, herunder normalisering af endotelfunktion, blodtrykssænkning, forbedret lipidprofil og nedsat insulinresistens.
  • Næsten alle former for fysisk aktivitet har gavnlig effekt.
  • For at opnå en konditionsforbedring tilstræbes min 30 min. om dagen med sved på panden svarende til Borg skala 13-14, eller mere intens træning evt. i kortere tid. Ved hjerterehabilitering en time to gange om ugen i 12 uger opnås typisk en konditionsforbedring på 15-20 %.

Rygning

  • Alle rådgives til at undgå aktiv og passiv rygning
  • Der bør rådgives om mulighed for nikotinsubstitution og/eller behandling med bupropion eller vareniclin, som er vist at fordoble succesraten for personer med stor nikotinafhængighed (f.eks. personer med tobaksforbrug >10-15 cigaretter daglig).
  • E-cigaretter (med og uden nikotin) anbefales foreløbig ikke som del af rygeafvænning pga. mulige helbredsmæssige konsekvenser og ud fra forsigtighedsprincippet.

Vægttab

  • Vægttab har gavnlig effekt på en række risikofaktorer.
  • Der bør stiles mod taljemål under 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder og ved primær profylakse mod BMI < 25 kg/m2 hos individer < 60 år.
  • Det er endnu usikkert om medicinsk eller kirurgisk behandling af overvægt har effekt på kardiovaskulær risiko.

Kost

  • Sund kost nedsætter risikoen gennem flere mekanismer, herunder vægttab, forbedret lipidprofil, blodtrykssænkning og bedret glukoseregulation.
  • Sund kost omfatter frugt og grøntsager, fuldkornsprodukter, fedtfattige mejeriprodukter, fisk og magert kød.
  • Højst 10 % af kostens energiindhold bør stamme fra mættede fedtstoffer.
  • Transfedtsyrer bør undgås.
  • <5g salt dagligt.
  • 30-45g fibre fra fuldkornsprodukter, frugt og grønt.
  • 600 g frugt og grønt dagligt.
  • Fisk mindst 2 gange ugentligt. Olieholdige fisk og omega-3-fedtsyrer har særlige gavnlige egenskaber.
  • Alkohol indtag bør højst være moderat, dvs < 14 genstande/uge for mænd og < 7 genstande/uge for kvinder. Link til Fødevarestyrelsens 10 kostråd: http://altomkost.dk/raad-og-anbefalinger/de-officielle-kostraad/

Figur 34.3 SCORE skemaer opdelt efter HDL-kolesterol niveau (0,8 mmol/l; 1,0 mmol/l; 1,4 mmol/l og 1,8 mmol/l). Skemaerne er rekalibreret efter danske mortalitetstal og viser absolut risiko for kardiovaskulær død indenfor 10 år afhængig af øvrige risikofaktorer.




 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK