29. Hjerterehabilitering

Revideret af DCS’ arbejdsgruppe vedr. Præventiv Kardiologi og Hjerterehabilitering
Opdateret 03 May 2019 10:00Visninger: 2931
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder: Nyt afsnit om atrieflimren, ændret afsnit om risikovurdering og medikamentel behandling. Tabel 1 og afsnit om søvnapnø udgår.

29.1 Definition

Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandlingen af patienter med kronisk hjertesygdom og anbefales som del af den samlede behandling til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt samt til hjerteklapopererede patienter. Andre patientgrupper kan have behov for hjerterehabilitering efter individuelt behov, herunder patienter med atrieflimren samt patienter med ICD.

Rehabilitering har som formål at forbedre patientens funktionsniveau fysisk, psykisk og socialt og fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet, og gøre det muligt for den enkelte hjertepatient at leve et så godt liv som muligt med hjertesygdommen. Et overordnet formål med hjerterehabilitering er at mindske risikoen for progression i hjertesygdommen.

Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats med et kerneteam bestående af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, sekretær og evt. ergoterapeut, samt i nogle tilfælde et understøttende team af psykolog, socialrådgiver og præst. Kardiologiske speciallæger har ansvar for at patienten er lægefagligt risikovurderet på sygehuset forud for påbegyndelse af et rehabiliteringsforløb. Sygehuset skal yde rådgivning af kommuner og praktiserende læger i forbindelse med den fysiske træning i kommunerne. 

29.2 Indhold af rehabiliteringen

Det anbefales at alle patienter systematisk vurderes mhp. behov for hjerterehabilitering. Hjerterehabilitering omfatter:

  • Fysisk træning.

  • Patientinformation og -uddannelse.

  • Psykosocial indsats herunder arbejdsfastholdelse.

  • Støtte til kostomlægning.

  • Støtte til rygestop.

  • Optimering af medikamentel behandling og risikofaktorkontrol.

  • Klinisk opfølgning og vedligeholdelse af mål.

Hjerterehabilitering, som beskrives i dette kapitel, omfatter indsatsen som tilbydes umiddelbart i forlængelse af diagnosticering/behandling. Hjerterehabilitering kan varetages i fuldt eller delt forløb på sygehuse og/eller i kommuner, såfremt der eksisterer kommunale tilbud, som lever op til de nationale kliniske retningslinjer, og modsvarer patientens behov ud fra en risikovurdering. Der gennemføres strukturelle kortlægninger af rehabilteringstilbuddene på sygehuse og kommuner, som afspejler om tilbuddene lever op til de nationale standarder.

29.3 Systematisk henvisning og individuel tilrettelæggelse af rehabilitering

Det anbefales, at patienter med iskæmisk hjertesygdom, systolisk hjertesvigt samt hjerteklapopererede systematisk henvises til hjerterehabilitering. Andre patientgrupper kan have behov for hjerterehabilitering efter systematisk individuel behovsvurdering, herunder patienter med atrieflimren og patienter med ICD enhed jf. SST anbefalinger for tværsektorielle forløb.

Mhp. fastlæggelse af en individuel behandlingsplan og type af hjerterehabiliteringsforløb foretages efter udskrivelse hurtig ambulant opfølgning med følgende elementer:

  • Klinisk status, inkl. EKG og ekkokardiografi (hvis det ikke er udført tidligere i forløbet).

  • Vurdering af risikofaktorer (dyslipidæmi, hypertension, diabetes, rygning, overvægt, fysisk inaktivitet, depression).

  • Vurdering af fysisk funktionsniveau med valideret arbejdstest.

  • Vurdering af psykosociale forhold herunder screening for angst og depression og tilknytning til arbejdsmarkedet.

  • Vurdering af sociale forhold med betydning for behandling og compliance.

Man bør ved henvisning være opmærksom på kendte barrierer for deltagelse og fastholdelse i hjerterehabilitering (alder, socioøkonomisk status, etnicitet, køn, komorbiditet, misbrugsproblemer, psykisk sygdom, belastningsreaktion efter akutte sygdomsforløb), og aktivt håndtere disse med henblik på at fastholde deltagere i hjerterehabilitering.

Ved afslutning af alle behandlingsforløb (både indlagte og ambulante) skal der foretages en systematisk behovsvurdering hos alle patienter. Den individuelle behovsvurdering foretages i samarbejde med patient og pårørende mhp. henvisning og individuel tilrettelæggelse af rehabilitering. Behovsvurderingen foretages før eller indenfor to uger efter afsluttet behandlingsforløb / udskrivelse.

Den individuelt tilrettelagte behandlingsplan evalueres ved afslutning af rehabiliteringsforløbet såvel i sygehus regi som i kommunalt regi.

29.4 Genoptræningsplan og vurdering af træningsrisiko

29.4.1. Genoptræningsplan

Udarbejdelse af en genoptræningsplan mhp. den fysiske træning er lovpligtig og en forudsætning for, at patienten kan modtage ambulant genoptræning efter §140 i sundhedsloven såvel på sygehus som i kommunalt regi. Træningsrisikoen bør vurderes som forudsætning for, om patienten kan træne i kommunalt regi eller skal træne på sygehus. Såfremt patienten er henvist til en afklarende samtale, bør det – ift. den fysiske træning - fremgå af henvisningen, hvilken kategori patienten tilhører;

  • Patienten er risikovurderet på sygehus, og er vurderet klar til at opstarte fysisk træning i kommunalt regi, og der er udarbejdet en genoptræningsplan.

  • Patienten afventer risikovurdering på sygehus med arbejdstest, før fysisk træning kan påbegyndes. Kommunen skal afvente en klarmelding fra sygehuset. Der bør lokalt aftales en procedure for denne kommunikation. 


  • Patienten er vurderet risikopatient, og der er udarbejdet en genoptræningsplan til specialiseret genoptræning på sygehus.

Hensigten med genoptræningsplanen er at sikre relevant information til de sundhedspersoner, der skal yde genoptræningsydelsen, samt sikre information til patienten, almen praktiserende læge, hjemkommune og evt. anden leverandør af genoptræningsydelser.

Genoptræningsplanen skal indeholde følgende specifikke oplysninger og udarbejdes i forbindelse med udskrivelse eller ved første ambulante samtale:

  • Diagnosekode(-r).

  • Genoptræning må påbegyndes fra dato.

  • Angivelse af om der er tale om specialiseret genoptræning i sygehusregi, generel genoptræning i kommunalt regi eller selvtræning.

  • Funktionsniveau før indlæggelse og ved udskrivelse. Test for funktionsniveau kan udarbejdes af en fysioterapeut og for de fleste patienter med iskæmisk hjertesygdom være en standardskrivelse.

  • Forholdsregler efter sternotomi.

29.4.2. Risikovurdering

Vurdering af risiko ved fysisk træning foretages på sygehus før eller indenfor 2 uger efter udskrivelse.

Patienter, der ikke vurderes at være risikopatienter ifm fysisk træning, kan træne kommunalt. Det anbefales generelt at udføre en valideret arbejdstest på sygehus forud for opstart af et træningsforløb, bl.a. som led i vurderingen af træningsrisiko hos alle hjertepatienter.

Patienter, der kunne have forhøjet risiko ifm fysisk træning, bør altid vurderes af en kardiolog inden opstart af fysisk træning. Resultatet af arbejdstesten bør indgå i vurderingen af patientens træningsrisiko.

Patienter, der vurderes at være risikopatienter, bør henvises til specialiseret genoptræning på sygehus.

Følgende patientkategorier er som udgangspunkt risikopatienter, der bør vurderes af en kardiolog inden opstart af fysisk træning:

  • Patienter, der ikke er fuldt revaskulariserede (herunder patienter, der ikke kan revaskulariseres yderligere, eller ikke ønsker fuld revaskularisering).

  • Patienter med betydelig eller svær komorbiditet

  • Hjertekirurgiske patienter med postoperative komplikationer (herunder hjertesvigt, atrieflimren, pleura- eller perikardieeksudat, problemer ved sternumcicatrice)

  • Patienter med alvorlig eller utilstrækkeligt reguleret arytmi

  • Patienter med ICD eller forøget arytmirisiko.

  • Patienter med ekkokardiografiske tegn til eller med symptomer på hjertesvigt uanset EF.
    (HFrEF, HFmrEF og HFpEF) se Kapitel 5: Kronisk hjerteinsufficiens.

29.5 Fysisk træning

29.5.1 Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom (IHD)

Fysisk træning anbefales til patienter med iskæmisk hjertesygdom i stabil fase efter AKS, CABG og PCI samt patienter, som har fået konstateret stabil angina pectoris under indlæggelse eller ambulant.

Ved AKS kan træning påbegyndes efter fem dages stabil tilstand. Efter CABG kan underkropstræning med fordel opstartes umiddelbart efter udskrivelse, mens overkropstræning kan opstartes, når thorax er stabilt, typisk 4-6 uger postoperativt.

Forud for træning gennemgås kontraindikationer, og der foretages en symptomlimiteret valideret arbejdstest af sikkerhedsmæssige årsager, samt for at vurdere patientens fysiske arbejdskapacitet. Testen kan udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, bioanalytiker). For krav til faciliteter, udstyr og personale henvises til DCS Holdningspapir om Arbejdstest.

Træningen tilrettelægges som et superviseret individuelt tilrettelagt program mindst 2 gange/uge af 30-60 minutter i minimum 12 uger omfattende: 

  • Udholdenheds­træning: Intensitet 50-80% af maksimal arbejdskapacitet (Borg-skala 14-17). 

  • Intervaltræning: Træningen kan kombineres med intervaltræning.

  • Styrketræning: Kroppens store muskelgrupper trænes 2-3 gange om ugen med belastning svarende til 3x15 gentagelser til udmattelse (60% af 1 RM (RM står for Repetitions-Maksimum. En RM er den vægt man akkurat kan løfte 1 gang), stigende til 3x8 gentagelser til udmattelse (80% af 1 RM) hos stabile velmedicinerede patienter.

Patienten opfordres endvidere til daglig egen træning/fysisk aktivitet 30 minutter eller mere (med moderat intensitet) efter aftale med rehabiliteringsteamet.

I forhold til motivation og fastholdelse af fysisk aktivitet bør man forholde sig til individuelle barrierer.

Der findes ikke entydigt videnskabeligt belæg for, at patienter bør gennemgå yderligere 12 ugers træningsforløb efter fornyet indlæggelse med IHD. Det vil således være en individuel vurdering. Følgende kan inddrages i vurderingen: er der nyopstået hjertesvigt? Har patienten gennemgået thoraxkirurgisk operation? Er der gået >12 måneder fra sidste træningstilbud?

Kontraindikationer til fysisk træning ved IHD:

  • Akut koronar syndrom (AKS) inden for 1 uge.

  • Hviledyspnø, inkompenseret hjertesvigt.

  • Pericarditis, myocarditis, endocarditis.

  • Symptomgivende aortastenose.

  • Svær hypertension. Der er ingen etableret veldokumenteret grænseværdi for, hvornår et forhøjet blodtryk indebærer øget risiko ved træning. Almindeligvis anbefales det at undlade hård fysisk belastning ved systolisk blodtryk >180 eller diastolisk blodtryk >105 mmHg.

  • Arytmi med påvirket hæmodynamik.

  • Akut lungeemboli.

  • Febrilia.

  • Svær ikke-kardiel sygdom.

Relative kontraindikationer til fysisk træning ved IHD:

  • Signifikant hovedstammestenose (ubeskyttet).

  • NYHA IV.

  • Nylig apopleksi/TCI.

  • Takyarytmi med utilstrækkeligt kontrolleret ventrikelfrekvens.

  • Moderat-svær hjerteklapsygdom, HOCM med høj hvilegradient.

  • Elektrolyt-derangement.

29.5.2 Fysisk træning ved hjertesvigt

Træning anbefales til alle hjertesvigtspatienter i NYHA funktionsklasse I – III. Træningen kan påbegyndes inden fuld medicinsk optitrering hos stabile patienter, som er velkompenserede gennem tre uger.

Forud for træningen foretages en vurdering af patientens fysiske funktionsniveau vha. en symptomlimiteret arbejdstest mhp. fastlæggelse af patientens arbejdskapacitet og af sikkerhedsmæssige årsager. Testen kan udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, bioanalytiker). For krav til faciliteter, udstyr og personale henvises til DCS Holdningspapir om Arbejdstest.

Træningen tilrettelægges som et superviseret individuelt tilrettelagt program mindst 2 gange/uge af 30-60 minutter i minimum 12 uger, og bør bestå af: 

  • Udholdenhedstræning: Træningen tilpasses patientens arbejdskapacitet mht. hyppighed, varighed og belastning. Ved lav initial arbejdskapacitet (<40W) anbefales lavintensitets-træning 40-60% af maksimal arbejdskapacitet (Borg 12-14), med korte gentagende intervaller. Ved moderat arbejdskapacitet (40-80W) anbefales moderat træning 40-60% af maksimal arbejdskapacitet (Borg 12-14) med længerevarende intervaller og færre gentagelser. Ved arbejdskapacitet >80W tilrettelægges træningen som for patienter med IHD. 

  • Intervaltræning: De øvrige træningsformer kan kombineres med intervaltræning. 

  • Styrketræning: Kroppens store muskelgrupper trænes 2-3 gange om ugen, enten med lav belastning 3x15 gentagelser på (40-50% af 1 RM) eller med moderat belastning op til 3x15 gentagelser til udmattelse (60% af 1 RM). 

Træning af hjertesvigtspatienter med meget lav arbejdskapacitet skal tilrettelægges med daglige korte træningssessioner med lav intensitet og derefter gradvis øgning af træningsvarighed. Når patienten kan træne 30 sammenhængende minutter, kan træningshyppighed sænkes til to til tre ugentlige sessioner med gradvis øgning af intensitet. 

Daglig egen lavintensitet-træning (gang) på 30 minutter, med øgning efter aftale med rehabiliteringsteam, anbefales til alle patienter som en del af træningen, og som livslang fysisk aktivitet i hverdagen.

Relative kontraindikationer til fysisk træning af patienter med stabil kronisk hjertesvigt er:

  • 1,8 kg vægtøgning over 1-3 dage.

  • Fald i systolisk blodtryk ved belastning (arbejdstest).

  • NYHA funktionsklasse IV.

  • Komplekse ventrikulære arytmier i hvile eller ved belastning (arbejdstest).

  • Hvilepuls > 100/min.

Absolutte kontraindikationer til fysisk træning af patienter med stabil kronisk hjertesvigt er:

  • Forværring i funktionsdyspnø eller nyopstået hviledyspnø over 3-5 dage.

  • Signifikant iskæmi ved lav belastning (< 2 METS eller <50 watt).

  • Akut sygdom eller feber.

  • Nylig tromboemboli.

  • Aktiv pericarditis, myocarditis, endokarditis.

  • Moderat/svær aortastenose.

  • Operationskrævende klapinsufficiens.

  • AKS indenfor 1 uge.

  • Nyopstået eller utilstrækkeligt reguleret atrieflimren eller anden arytmi.

29.5.3 Fysisk træning efter hjerteklapoperation

Fysisk træning anbefales til patienter efter hjerteklapoperation.

Træningen kan startes når patienten er mobiliseret. Underkropstræning kan med fordel iværksættes tidligt. Overkropstræning kan påbegyndes når thorax er stabilt, typisk 4-6 uger postoperativt.

Forud for træningen gennemgås kontraindikationer for træning afhængig af samtidig tilstedeværelse af IHD og/eller hjertesvigt, og der foretages en vurdering af patientens fysiske funktionsniveau vha. en arbejdstest. Testen kan udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, bioanalytiker). For krav til faciliteter, udstyr og personale henvises til DCS Holdningspapir om Arbejdstest.

Træningen tilrettelægges ud fra patientens funktionsniveau efter samme principper som ovenfor, under hensyntagen til tilstedeværelse af hjertesvigt.

29.5.4 Fysisk træning ved atrieflimren

Det anbefales, at patienter med atrieflimren systematisk vurderes mhp rehabiliteringsforløb hvor elementerne; fysisk træning, risikofaktormodifikation og undervisning indgår. Træningen kan være holdtræning 2-3 gange ugentligt med aerob træning op til 14-17 på Borg skalaen, suppleret med styrketræning efter behov. Fysisk træning øger arbejdskapaciteten hos denne gruppe uden forværring af arytmi, hjertesvigt eller alvorlige bivirkninger. Patienter med atrieflimren har udover risikofaktormodifikation også gavn af psykosocial indsats med opsporing og behandling af angst og depression.

29.5.5 Fysisk træning ved ICD

Patienter med ICD-enhed uanset ætiologi bør tilbydes et træningsprogram. Træningsintensiteten bør tilpasses, så der stiles mod en max hjertefrekvens på 20 under ICD-enhedens laveste programmerede grænse for terapi (ATP eller DC).

29.5.6 Superviseret hjemmebaseret træning/selvtræning til hjertepatienter

Superviseret hjemmebaseret fysisk træning er et alternativ til holdbaseret superviseret træning til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerteklapopererede, atrieflimmer og ICD og bør overvejes til alle patienter, der ikke ønsker eller har mulighed for at deltage i holdtræning. Med superviseret forstås at patienten instrueres i træningen i sygehusregi og indleder første træningssession her, og efterfølgende træner hjemme efter fastlagt program med mulighed for kontinuerlig supervision (telefonisk kontakt, evt. kontrolbesøg) ved fysioterapeut. Patienterne bør være risikovurderet af en kardiolog, og patienter med systolisk hjertesvigt bør være fuldt optitreret og vurderet af en kardiolog inden initiering af et træningsprogram. Forud for træningen foretages en vurdering af patientens fysiske funktionsniveau med en symptomlimiteret arbejdstest for at vurdere patientens arbejdskapacitet og af sikkerhedsmæssige årsager. Testen kan udføres af uddannet teknisk personale (fysioterapeut, sygeplejerske, bioanalytiker). For krav til faciliteter, udstyr og personale henvises til DCS Holdningspapir om Arbejdstest.

Patienter bør evalueres efter endt træning mhp. supervision, vurdering af effekt og kvalitetssikring af indsatsen, svarende til patienter som træner på hold.

29.6 Patientinformation og -uddannelse

Patientinformation og patientuddannelse med inddragelse af pårørende anbefales til patienter med iskæmisk hjertesygdom, systolisk hjertesvigt og efter hjerteklapoperation, samt andre hjertepatienter med behov for rehabilitering.

Indsatsen bør gives både individuelt og i gruppesammenhæng, og tage udgangspunkt i emner, der er vigtige for patienten og pårørende. Indsatsen bør berøre følgende temaer:

  • Det normale og det syge hjerte – symptomer.

  • Medicin.

  • Kost og væskeindtagelse.

  • Genkendelse og håndtering af advarselssignaler ved forværring af sygdom.

  • Psykiske reaktioner i forbindelse med sygdommen og deres håndtering.

  • Pårørende/sociale relationer.

  • Seksualitet.

  • Motion/aktivitet.

  • Hvordan skal der reageres i tilfælde af akut sygdom?

  • Praktiske forhold vedr. rejser og forsikring etc.

Målet for information og uddannelse er at fremme patientens handlekompetence, forbedre patientens selvvurderede helbredsrelaterede livskvalitet og at sikre compliance for non-farmakologisk og farmakologisk behandling og risikofaktormodifikation.

29.7 Psykosocial indsats

Det anbefales, at patienter med IHD, hjertesvigt og efter hjerteklapoperation tilbydes en psykosocial indsats med fokus på opsporing og behandling af angst og depression. Andre patientgrupper kan også have behov for psykosocial indsats, ex. patienter med atrieflimren og ICD patienter.

Vurdering af psykosocial status gennemføres ved:

  • Opsporing af angst og depression kan gøres ved brug af Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), WHO5 suppleret med MDI2 og ASS, eller andre validerede screeningsredskaber.

  • Alle patienter bør screenes minimum ved påbegyndelse af hjerterehabilitering og ved afslutning, idet depression udgør en barriere for livsstilsændringer og compliance, samt øger risiko for tidlig dropout og mortalitet.

  • Ved klinisk relevante symptomer på angst eller depression (Depression: HADS-D ≥ 8 eller WHO5 < 50 samt positiv MDI2, Angst: HADS-A ≥ 8 eller ASS) henvises til relevant fagperson (egen læge/psykolog/psykiater) afhængig af lokale retningslinjer og tilbud.

  • Identifikation af evt. misbrugsproblem vedr. alkohol, medicin, narkotika.

  • Identifikation af andre psykiske problemer, seksuelle problemer, søvnbesvær etc.

  • Identifikation af evt. sociale problemer relateret til fx arbejde, sygemelding, forsikring, økonomi, medicinudgifter.

  • Afdækning af forhold vedrørende kørekort og behov for restriktioner, se Kapitel 38: Kørekort hos patienter med hjertelidelser.

  • Afdækning af tilknytning til arbejdsmarkedet, og ved behov anbefales kontakt til socialrådgiver i hjemkommune.

Mål
Fravær af klinisk betydningsfulde psykosociale problemer, opsporing af angst og depression ved systematisk screening, samt initiering af relevant psykosocial indsats ved behov.

29.8 Arbejdsfastholdelse

Det anbefales at afdække tilknytning til arbejdsmarkedet hos patienter med IHD, hjertesvigt og hjerteklapopererede og støtte patienterne i at vende tilbage til arbejdet i videst muligt omfang.

Er patienten erhvervstruet anbefales hurtig kontakt til socialrådgiver i hjemkommune, evt. vurdering af behov for lægeerklæring og skitsering af kardiologiske og andre skånehensyn.

29.9 Diætvejledning

Patienter med IHD bør vurderes mhp. behov for kostintervention. Vurderingen foreslås gennemført ved brug af det validerede kostscreeningsinstrument, ”HjerteKost”. Ved behov for kostintervention skal diætbehandling tilbydes.

Patienter med systolisk hjertesvigt, hjerteklapopererede og andre hjertepatienter med behov for rehabilitering bør vurderes mhp. behov for kostintervention med fokus på de særlige kostforhold, som gør sig gældende (under- eller fejlernæring, væskerestriktioner, saltreduktion, AK-behandling mm.) Ved tilstedeværelse af særlige behov anbefales ligeledes at disse patientgrupper tilbydes diætvejledning.

Diætvejledning defineres som et behandlingsforløb for personer med behov for kostintervention, som kan gennemføres individuelt eller i grupper. Diætvejledning kan suppleres med praktisk madlavning, mhp. at øge patienternes handlekompetence og compliance.

Diætvejledningen bør fokuseres på flere kostkomponenter og vaner frem for en enkelt komponent. Der skal tages udgangspunkt i patientens habituelle kost, øvrige risikoprofil og behandlingsbehov (adipositas, diabetes, dyslipidæmi, hypertensio arterialis, AK-behandling, underernæring/fejlernæring). Patienten motiveres og vejledes i forhold til ændringer af kosten, under hensyntagen til patientens ressourcer og barrierer.

Vægtreduktion

  • Overvejes hvis BMI > 25 kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 94/80 cm.

  • Anbefales hvis BMI > 30 kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 102/88 cm.

Anbefales daglig fysisk aktivitet, restriktion af kalorieindtag samt henvisning til diætist.
Medicinsk og kirurgisk behandling af overvægt har gavnlig effekt på risikofaktorer, mens effekten på kardiovaskulær risiko endnu er uafklaret.

Mål
Omlægning af kosten så den svarer til hjertesunde kostvaner, se Kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

29.10 Rygestop-intervention

Rygere med IHD opfordres til rygestop og skal tilbydes rygestop-intervention som del af hjerterehabilitering.

Patienter med hjertesvigt og hjerteklapopererede opfordres til rygestop og tilbydes rygestop-intervention svarende til baggrundsbefolkningen. Rygestatus registreres systematisk.

For alle patienter med IHD, som er aktive rygere ved indlæggelsen, planlægges rygeophør så tidligt som muligt i forløbet med følgende aktive indsatser:

  • Rygere opfordres til rygestop under indlæggelse.

  • Henvises til rygestop-intervention som del af hjerterehabiliteringsforløbet med en varighed af 2-3 måneder.

  • Tilbydes nikotin-substitution og evt. Bupropion eller Vareniclin.

  • E-cigaretter (med og uden nikotin) anbefales ikke som del af rygeafvænning pga. mulige helbredsmæssige konsekvenser og ud fra et forsigtighedsprincip.

Patienter som er ophørt med at ryge inden for de sidste 6 måneder støttes i fortsat rygeophør, da tilbagefaldsrisikoen er stor. Det er vigtigt at være opmærksom på barrierer for rygeophør herunder depression.

Mål
Vedvarende rygestop. 

29.11 Risikofaktorkontrol og medikamentel behandling

Prognoseforbedrende medikamentel behandling

En væsentlig opgave i rehabiliteringsforløbet er at sikre, at patienten modtager og optitreres i prognoseforbedrende medikamentel behandling i henhold til gældende retningslinjer for hhv. iskæmisk hjertesygdom (se Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom, afsnit 3.6), kronisk systolisk venstresidig hjertesvigt (se Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt, afsnit 5.5) og efter hjerteklapoperation (se Kapitel 6: Hjerteklapsygdom). Risikofaktorkontrol og medikamentel behandling er kernekompetencer i rehabiliteringen, hvor der derudover bør fokuseres på at sikre compliance og forståelse gennem blandt andet undervisning.

Varighed af pladehæmmer behandling og kombinationsregimer

Hvis der ikke er taget stilling til varigheden af pladehæmmerbehandling under den primære indlæggelse, bør det gøres i rehabiliteringsforløbet. Patienten og egen læge skal informeres om varigheden af den aktuelle behandling og evt planlagte ændringer efter 6 eller 12 mdr, hvorvidt behandlingen skal forlænges yderligere, samt plan for dosisjustering af eventuelle NOAK præparater ved ændringer af pladehæmmerbehandlingen. (Se Kapitel 1: Akut koronart syndrom, afsnit 1.10.)

Hyperlipidæmi

Plan for behandling af hyperlipidæmi

  • Vurdering af og rådgivning om kost, fysisk aktivitet og medicinsk behandling.

  • Tilbyd henvisning til diætist.

  • Generelt anbefales alle patienter med IHD statinbehandling.

  • Høj triglycerid (> 1,7 mmol/l) og lav HDL (for kvinder < 1,2 for mænd < 1,0 mmol/l) er markører for øget risiko, men indgår ikke som selvstændige behandlingsmål.

  • For medicinsk behandling se Kapitel 28: Dyslipidæmi.

Mål
LDL < 1,8 mmol/l, og mindst 50 % reduktion i LDL, hvis udgangspunktet er i intervallet 1,8-3,6 mmol/l.

Hypertension

Diabetes

Plan for behandling af diabetes

Mål
Alle patienter med IHD og hjerteinsufficiens screenes for diabetes som del af hjerterehabiliteringen jf. Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom.

Undersøgelser tyder på, at behandlingsmålet for HbA1c bør individualiseres, og at man hos patienter med hjertesygdom bør undgå forsøg på nær-normalisering af glukoseniveauet med en kombination af flere lægemidler. For specifikke behandlingsmål for glykæmisk kontrol ved stabil hjertesygdom se Kapitel 26: Diabetes og hjertesygdom, afsnit 26.5.

29.12 Hyppige kliniske problemstillinger

29.12.1 Hypotension

Asymptomatisk hypotension er almindeligt forekommende hos velbehandlede hjertesvigtpatienter, og bør ikke i sig selv foranledige medicinændringer.

Hypotension kan også skyldes overbehandling med antihypertensiva, dehydrering pga. for kraftig afvanding, kraftig afmagring i forbindelse med antihypertensiva og/eller diuretika, begyndende nefropati i forbindelse med antihypertensiva og/eller diuretika. Typisk tolererer ældre patienter ikke kraftig blodtryksreduktion pga. tendens til orthostatisme.

  • Udredning: Gennemgang af medicinliste, elektrolytter, creatinin, og vægt. Ældre patienter skal have målt BT siddende og stående. Undertiden bør hjemme BT måles mere end to gange dagligt mhp. at identificere perioder med hypotension, som evt. kan afhjælpes ved at ændre doseringstidspunkter for den blodtrykssænkende medicin.

  • Behandling: Identificer årsagen og tilret den medicinske behandling i forhold til udløsende årsag.

29.12.2 Atrieflimren (AFLI)

AFLI behandles ifh Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, med særlig opmærksomhed på kombination af antikoagulansbehandling til denne gruppe, hvor AFLI optræder sammen med anden hjertesygdom (se Kapitel 14: Antikoagulansbehandling).

AFLI bør være velbehandlet (konverteret eller passende frekvensreguleret) inden opstart af fysisk træning. AFLI er en almindelig komplikation til AKS, CABG eller klapoperation, men kan også være udløst af komplikationer hertil, herunder pleura- og perikardieeksudat, infektion, mv.

29.12.3 ICD

Nyimplanterede ICD patienter kan være i særlig risiko for at udvikle angst og depression.

For fysisk træning af patienter med ICD, se afsnit 29.5.

29.12.4 Præoperativ forberedelse og rehabilitering (præhabilitering)

Ved præhabilitering udnyttes evt. ventetid for patienter henvist til en operation eller et indgreb. Formålet er at styrke patientens fysiske og mentale helbredstilstand præoperativt, og at undgå eller minimere evt. funktionstab efterfølgende.

Elementer i præhabilitering er blandt andet at optimere patientens medicinske tilstand og farmakologiske behandling præoperativt, tage højde for (ved behov udrede for) evt. comorbiditet, og informere om rygestop.

29.12.5 Bradykardi

Årsagen kan være overbehandling med antiarytmika (Digoxin, Betablokker, Isoptin m.fl). Overbehandlingen kan være forårsaget af kraftigt vægttab (lavere fordelingsvolumen) eller påvirket nyrefunktion. Andre årsager kan være påvirket thyreoideafunktion, nyopstået AV-blok eller anden arytmi.

  • Udredning: Gennemgang af medicinliste, elektrolytter, creatinin, vægt, EKG, og TSH.

  • Behandling: Afhænger af årsagen.

29.12.6 Søvnproblemer

Indsovningsbesvær og tidlig opvågnen: Her er årsagen oftest psykisk. Det anbefales at screene for depression, angst eller belastningsreaktion.
Mareridt: Kan være medikamentelt fremkaldt. Især af betablokkere, men andre medikamenter kan også give mareridt.

  • Udredning: Gennemgang af medicinliste. Bagvedliggende psykisk problematik bør altid overvejes.

  • Behandling: Afhænger af årsagen.

29.12.7 Seksuel dysfunktion og nedsat lidido

Erektil dysfunktion (og nedsat libido) er almindeligt forekommende såvel før som efter debut af IHD. Det er ikke altid medicinsk induceret (betablokker, centyl), men skal mere ses som led i universel aterosklerose. Potensfremmende midler såsom Sildenafil og Tadalafil kan forsøges, såfremt patientens tilstand er stabil, blodtryk er velbehandlet og patienten ikke er i behandling med protraherede nitroglycerinpræparater. Ved manglende effekt af disse, kan henvisning til urologisk udredning være en mulighed.

29.12.8 Særlige forhold efter thoraxkirurgisk operation

Aneurysmeoperation:

Information om sygdommen, vejledning om hjerterigtig livsstil, post-thorakotomiregime og fysisk træning. Stramt hypertensionsmål og kontrol i hypertensionsklinik, se Kapitel 11: Sygdom i aorta og Kapitel 27: Arteriel hypertension
Ved klapprotese, information om endokarditprofylakse, se Kapitel 7: Infektiøs endocarditis - afsnit 7.11 og ekkokontrol, se Kapitel 6, Tabel 6.4.

Klapoperation:

Information om sygdommen, vejledning om hjerterigtig livsstil, post-thorakotomiregime, fysisk træning. Information om endokarditprofylakse se Kapitel 7: Infektiøs endocarditis - afsnit 7.11 og ekkokontrol, se Kapitel 6, Tabel 6.4.

Myxom og andre hjerteoperationer:

Information om sygdommen, vejledning om hjerterigtig livsstil, post-thorakotomiregime, fysisk træning.

Behandling af nyopstået postoperativ AFLI:

Nyopstået og utilstrækkeligt frekvensreguleret AFLI kontraindicerer fysisk træning. Der henvises til Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, afsnit 15.5.2 i forhold til AK behandling i postoperative forløb.

Postoperativt perikardieeksudat:

Hæmodynamisk betydende perikardieeksudat skal være behandlet før opstart af træning.

Postoperativt hjertesvigt:

Ved ændring i venstre ventrikels funktion og/eller postoperativt hjertesvigt skal dette være håndteret / stabilt og optimalt behandlet før patienten opstarter fysisk træning.

29.12.9 Genoptagelse af kørsel

Det anbefales ifm. hjerterehabilitering at vurdere, om og hvornår patienten kan genoptage kørsel (se Kapitel 38: Kørekort hos patienter med hjertelidelser). Patienter med gruppe 2 kørekort, der er erhvervstruede, tilrådes at tale med socialrådgiver.

29.13 Opfølgning og kontrol

Ved afslutning af patient fra hospitalsregi til primærsektor gøres status med:

  • Angivelse af behandlingsmål samt, hvis disse ikke er opnået, behandlingsforslag.

  • Anbefaling af som minimum årlig kontrol hos praktiserende læge med vurdering af klinisk status (CCS og NYHA), risikofaktorkontrol (blodtryk, lipider, diabetes, diabetes screening, vægt, fysisk aktivitet og rygestatus), psykosocial status (angst og depression) og arbejdsfastholdelse. 

  • Angivelse af evt seponeringstidspunkt for pladehæmmer behandling.

29.14 Minimumskompetencer for hjerterehabilitering

Som udgangspunkt for et hjerterehabiliteringsforløb skal der foreligge en individuelt tilrettelagt behandlingsplan baseret på en systematisk behovsvurdering udformet under ansvar af en kardiologisk speciallæge.

Behandlingsplanen omfatter

  • vurdering af træningsrisiko

  • fysisk genoptræningsplan

  • optitrering af medikamentel behandling

  • mål for risikofaktorkontrol og livsstilsintervention

  • patientuddannelse

  • vurdering af behov for psykosocial støtte

  • screening for angst og depression

Mhp. vurdering af træningsrisiko, og som udgangspunkt for tilrettelæggelse af den fysiske træning og evaluering af træningsindsatsen, foretages en arbejdstest, se afsnit 29.4 vedr. risikovurdering. Til den fysiske funktionstest anbefales generelt en valideret arbejdstest med kontinuerlig EKG-12 monitorering, måling af BT og belastningsgrad i Watt. For krav til faciliteter, udstyr og personale henvises til DCS Holdningspapir om Arbejdstest.

Det samlede tilbud superviseres af kardiologisk speciallæge, herunder arbejdstestning og optimering af den medikamentelle behandling, men dele heraf kan med fordel uddelegeres til andet uddannet personale (sygeplejerske, fysioterapeut) under lægefagligt ansvar.

Sikkerhedsmæssige forhold i forbindelse med fysisk træning af hjertepatienter:

  • Holdstørrelsen skal muliggøre observation af den enkelte patient under træning
  • Personalet bør have klinisk erfaring med kardiologiske patienter, herunder vurdering af kardielle symptomer og vurdering af behov for tilkald af lægeassistance
  • Der skal være en telefon i træningslokalet
  • Fysioterapeuten bør være certificeret i basal hjertemassage, ventilation og defibrillering med automatisk defibrillator, som skal være umiddelbart tilgængelig
  • Ifm. fysisk træning udenfor hospital anbefales etablering af tværsektorielt samarbejde, herunder en direkte telefonlinje til en kardiologisk sygeplejerske eller læge ved behov for råd/vejledning.

29.15 Kvalitetssikring af hjerterehabilitering

Det er lovpligtigt for alle sygehuse, der tilbyder hjerterehabilitering, at indrapportere data til Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) om hjerterehabiliteringsindsatsen på patientniveau og programniveau. Oplysninger om databasen, opretning af brugere mm findes på databasens hjemmeside.

De kliniske kvalitetskrav for hjerterehabiliteringsområdet omfatter kvalitetsindikatorer, som dækker følgende områder:

  • Deltagelse i hjerterehabilitering og tid til start af rehabilitering

  • Forbedring i fysisk arbejdskapacitet

  • Rygeophør

  • Deltagelse i diætvejledning

  • Risikofaktorkontrol (blodtryk, LDL, screening for diabetes)

  • Screening for angst og depression

  • Medicinsk behandling (betablokade, antitrombotika, statin)

Alle afdelinger vil blive vurderet i forhold til fastsatte standarder for de enkelte indikatorer. Kommuner, der tilbyder hjerterehabilitering, er forpligtiget til at monitorere kvaliteten af indsatsen på samme vilkår som sygehusene, og bør ligeledes sikre løbende registrering af data iht. de fastsatte kvalitetsindikatorer.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK