22. Hjertestop

Revideret af DCS' arbejdsgruppe vedrørende Akut kardiologi
Opdateret 16 Apr 2018 17:50Visninger: 2239
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Kapitlet er i NBV 2018 ændret: tilføjelser af indikationer for eCPR, samt tilretning i forhold til gældende guidelines fra DCS og European Resuscitation Council Guidelines

22.1 Generelt

European Resusucitation Council (http://www.erc.edu) har i oktober 2015 publiceret og opdateret retningslinjer for genoplivning. Denne retningslinje gennemgås og adapteres til danske forhold af Dansk Råd for Genoplivning, og danner baggrund for anbefalingerne i dette kapitel.

Figur 22.1 Overlevelseskæden

 

Overlevelseskæden – Chain of Survival – illustrerer vigtigheden af fokus på alle led. Tidlig erkendelse, alarmering, førstehjælp inkl. brug af hjertestarter, samt avanceret efterbehandling på hospital alle er essentielle forudsætninger for et godt behandlingsresultat ved hjertestop.

Området er generelt baseret på meget lidt evidens fra store randomiserede undersøgelser, men derimod på mindre studier og ekspertanbefalinger. Imidlertid er anvendelse af disse retningslinjer en stor del af årsagen til overlevelsen efter hjertestop er 3-doblet over de sidste 15 år.


22.2 Forebyggelse af hjertestop

Tidlig erkendelse og behandling af den kritisk syge patient repræsenterer første led i overlevelseskæden, hvilket kan forebygge hjertestop. Synkoper, nærsynkoper og brystsmerter hos voksne såvel som børn, kan være advarselstegn på kritisk hjertesygdom og pludselig hjertedød (SCD), særligt hvor de optræder i relation til fysisk anstrengelse. Tidlig identificering af arvelig hjertesygdom herunder screening af familiemedlemmer er vigtig i forebyggelsen af hjertestop.

Forud for et hjertestop, optræder ofte en forværring i patientens kliniske tilstand. En række vitalparametre som faldende blodtryk, stigende puls, faldende saturation og stigende respirationsfrekvens bør monitoreres hyppigt hos den kritisk syge patient.

Akut kritisk syge patienter vurderes efter ABCDE-princippet. Gennemgå Airway, Breathing, Circulation, Disability og Exposure i systematisk rækkefølge første gang, herefter revurderes regelmæssigt.

Tabel 22.1 ABCDE-princippet

 

Vurdering

Behandling

Airway

Stemme
Snorken

Stridor

Giv ilt (15 l/min)

Skab en fri luftvej
Fjern fremmedlegemer

Breathing

Thoraxbevægelser
Respirationsfrekvens (12-20/min)
Saturationsmåling (94-98 %)

Lungestetoskopi

Perkussion

Mund-til-mund
Maskeventilation

Circulation

Puls

Blodtryk (>100 mmHg systolisk)
Kapillærrespons (< 2 s)
Hjertestetoskopi
EKG-monitorering

Hudfarver

I.v.-adgang

Stop blødning
Volumenterapi

Disability

AVPU
• Alert
• Voice responsive
• Pain responsive
• Unresponsive
Pupiller

Sideforskel/bevægelser
Blodsukker

Stabilt sideleje

Exposure

Afklæd og undersøg
Temperaturmåling

Undgå hypotermi


22.3 Hjertelungeredning med automatisk ekstern defibrillator hos voksne

Figur 22.2 HLR-AED algoritmen

 

Hjertelungeredning (HLR) med automatisk ekstern defibrillator (AED) omfatter hjertemassage, simpel luftvejshåndtering og brug af automatisk ekstern defibrillator. For at opnå tidlig defibrillering vinder brug af automatiske eksterne defibrillatorer (AED) frem.

Hjertestop er en klinisk diagnose og beror på:

  • Bevidstløshed
  • Ikke normal vejrtrækning*

 Vurderingen af om der er normal vejrtrækning (og evt. puls) skal foretages på under 10 sekunder.

*Agonal vejrtrækning optræder hos op mod 40 % af alle patienter med hjertestop, og mistolkes ofte som normal vejrtrækning, hvorfor genoplivning bliver undladt. Gisp, langsom, anstrengt og/eller støjende vejrtrækning er ikke normalt. I tvivlstilfælde påbegyndes hjertelungeredning.

Hos enhver person med kramper skal hjertestop mistænkes. Undersøg om der er normal vejrtrækning.

Hjertelungeredning og brug af automatisk ekstern defibrillator når hjertestop konstateres:

  • Tilkald hjertestopholdet (udenfor hospital: Ring 1-1-2).
  • Om muligt sendes én person af sted for at hente nærmeste AED. Ved hjertestop uden for hospital kan dispatcher på 1-1-2 have aktiveret en first responder/Hjerteløber.
  • Start straks hjertemassage: 30 tryk
    • Hjertemassage: Placér dine hænder midt på brystkassen.
    • Giv 30 tryk. Tryk hårdt og mindst 5 cm, men ikke mere end 6 cm ned. Tryk med en frekvens på 100-120 tryk per minut. Hjertemassagen må ikke afbrydes unødigt.
    • Hvis førstehjælperen har lært at give kunstigt åndedræt og i stand til det: kombinér hjertemassage med kunstigt åndedræt: 2 indblæsninger/ventilationer, ellers fortsæt med hjertemassage alene. Blæs/ventilér roligt i 1 sekund til brystkassen hæver sig. Giv næste indblæsning når brystkassen har sænket sig. Brug kun 2 indblæsningsforsøg for at minimere pauser i hjertemassagen, maksimalt 10 sekunder.
    • Fortsæt HLR i forholdet 30 tryk til 2 indblæsninger/ventilationer (HLR 30:2).
  • Så snart AED'en kommer frem: Tænd AED'en og påsæt pads under pågående hjertemassage.
    • Følg AED'ens instruktioner.
    • Påsæt den ene pad under venstre armhule.
    • Påsæt den anden pad under højre kraveben, ved siden af brystbenet.
    • Hvis der er mere end én førstehjælper: Afbryd ikke hjertelungeredningen.
  • Hvis stød anbefales
    • Hold afstand og afgiv stød.
    • Fortsæt HLR 30:2.

Ved defibrillering skal afbrydelser i hjertemassage minimeres.

Principper for sikker defibrillering skal iagttages.


22.4 Avanceret genoplivning af voksne

Figur 22.3 Algoritme for avanceret genoplivning af voksne

 

 

Figur 22.4 Behandlingssekvens for hjertestop udløst af ventrikelflimren eller pulsløs ventrikulær takykardi

 

Avanceret genoplivning omfatter

  • Hjertelungeredning
  • Rytmevurdering
  • Manuel defibrillering
  • Medicinindgift
  • Avanceret luftvejshåndtering
  • Opsporing og behandling af reversible årsager

Ved hjertestop:

  • Tilkald hjertestopholdet (udenfor hospital ringes: 1-1-2).
  • Hjertelungeredning: Hjertemassage og ventilationer i forholdet 30:2 (HLR 30:2)

Det sikres at hjertemassage udføres sufficient med korrekt kompressionsdybde og frekvens.

Defibrillering                  

  • Foretages hurtigst muligt, og bør være foretaget indenfor tre minutter ved hjertestop på hospital og fem minutter ved hjertestop udenfor hospital ved stødbar rytme.
  • Selvklæbende pads anbefales og en håndfri defibrilleringsstrategi, som minimerer pausen før stødafgivelse.
  • Giv hjertemassage mens pads påsættes, såfremt der er flere behandlere.
  • Vurdér rytmen under kort afbrydelse af hjertemassage.
  • Hjertemassage genoptages under opladning af defibrillatoren.
  • Èt stød afgives fra defibrillatoren ved stødbar rytme.
  • Hjertemassage startes straks efter defibrillering. Pausen mellem stop af hjertemassage og defibrillering skal minimeres og bør ikke overstige 5 sekunder. Længerevarende pauser i hjertemassagen reducerer chancen for at genvinde egencirkulation (ROSC).
  • Såfremt første stød ikke er effektivt, kan de næste stød afgives med øget energi. Stød afgives med energi efter defibrillator-producentens anbefaling. Såfremt behandleren ikke kender producentens anbefaling afgives stød med højest mulig energimængde.

Bevidnet og monitoreret hjertestop på kardiologisk laboratorium, koronarafsnit eller intensiv og hvor en manuel defibrillator er tilgængelig:

  • Bekræft hjertestop: Bevidstløs og fravær af normal respiration tilkald da hjertestopholdet.
  • Hvis den initiale rytme er stødbar rytme, giv op til 3 stød i træk (stacked shocks).
  • Tjek rytmen, og ved potentielt pulsgivende rytme tjekkes for genoprettetROSC efter hvert defibrilleringsforsøg.
  • Start hjertemassage og fortsæt HLR i 2 minutter, hvis det 3. stød afgivet i træk ikke er vellykket.
  • Disse 3 hurtige stød i træk betragtes i algoritmen for avanceret genoplivning som det første stød.


Intravenøs adgang, intubation og farmakologisk behandling

  • Disse interventioner bør ikke forsinke eller afbryde hjertemassage eller defibrillering: Anlæg en intravenøs adgang hvis det ikke allerede er gjort. Hvis en intravenøs adgang er vanskelig anlægges en intraossøs adgang.
  • Endotracheal intubation bedrer ikke overlevelsen efter hjertestop og bør kun foretages ved uddannet sundhedspersonale. Undgå pauser i hjertemassage under laryngoskopi og intubation. Hvis det er nødvendigt kan der foretages en kort pause på max 5 sek. i hjertemassagen, mens tuben passerer gennem stemmelæberne.

Dokumentationen for overlevelsesgevinsten ved farmakologisk behandling er yderst sparsom.

Figur 22.5 Medicindoser

 

Reversible årsager til hjertestop

Reversible årsager til hjertestop (se figur 22.3 nederst) skal opspores og behandles aggressivt. Overlevelse efter hjertestop betinget af ikke-stødbare rytmer (asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet) er ringe med mindre en underliggende årsag kan identificeres og behandles.

Fibrinolyse bør overvejes når hjertestop mistænkes eller er forårsaget af en akut lungeemboli. Hvis fibrinolyse er indiceret, bør HLR pågå i mindst 60-90 minutter før genoplivningsforsøget indstilles. Pågående HLR er ikke en kontraindikation for fibrinolyse (se Kapitel 12: Lungeemboli og dyb venetrombose). Ved refraktær hjertestop, hvor kardiel ætiologi formodes og HLR opretholdes, bør patienten modtages på hjertecenter med mulighed for invasiv udredning og i udvalgte tilfælde etablering af ekstrakorporal cirkulation. Lægeledsagelse af patienten jf. retningslinjerne i Kapitel 2: Præ- og interhospital transport af hjertepatienter.

Mekanisk hjertemassage

Mekanisk hjertemassage (f.eks. LUCASTM eller AutopulseTM) kan anvendes til opretholdelse af effektiv hjertemassage under præhospital transport og mhp. minimering af røntgenbestråling under KAG/PCI.  

Algoritmen for avanceret genoplivning bør altid følges, og vigtigheden af rytmevurdering/defibrillering hvert 2. minut understreges. Såfremt mekanisk hjertemassage ikke kan etableres eller opretholdes uden unødige afbrydelser (fx besværlig påsætning, strømproblemer), skal der straks startes manuel hjertemassage.

Der foreligger ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved genoplivning med mekanisk hjertemassage, og mekanisk hjertemassage bør ikke rutinemæssigt erstatte manuel hjertemassage. Brug af mekanisk hjertemassage kræver grundig oplæring for at undgå unødige pauser i hjertemassage og forsinket defibrillering ved påsætning. Kvaliteten af behandling bør løbende evalueres for at sikre korrekt brug.

Ekstrakorporal cirkulation (eCPR) kan overvejes i udvalgte tilfælde. Se nedenfor for indikationer og kontraindikationer.

Indstilling af genoplivningsforsøg

I mange tilfælde vil genoplivningsforsøg ikke resultere i genoprettet egencirkulation og behandlingen må indstilles.

Beslutningen om at indstille et genoplivningsforsøg er en lægelig opgave og må bero på en samlet klinisk vurdering (anamnese samt oplysninger med relation til genoplivningsforsøget f.eks. perioden fra hjertestop til opstart af genoplivning, første hjerterytme, m.m.).

Generelt anbefales

  • Ved stødbar hjerterytme, bør genoplivningsforsøg ikke indstilles.
  • Ved asystoli i mere end 20 minutter, trods pågående avanceret genoplivning og uden at der samtidigt foreligger en ukorrigeret reversibel årsag, kan behandlingen indstilles.

Hjertestop på hospital skal indberettes til den lovpligtige kvalitetsdatabase, DANARREST.


22.5 Genoplivning af børn

Hjertestop hos børn er ofte forårsaget af hypoksi.

Vurdering af det kritisk syge barn omfatter tidlig erkendelse af truende hjertestop, ligesom vurdering, gennemgang og behandling af det akut syge barn er afgørende for et succesfuldt behandlingsresultat.

Hjertestop hos børn er en klinisk diagnose og defineres ved

  • Bevidstløshed
  • Ikke normal vejrtrækning*
  • Ingen tegn på liv (manglende respons, ingen bevægelse, ingen gråd og fravær af normal vejrtrækning)

*Agonal vejrtrækning (=ikke normal vejrtrækning) forekommer også hos børn, og må ikke forveksles med normal vejrtrækning. 

Figur 22.6 Basal genoplivning af børn

 

Basal genoplivning af børn

Kald hjertestop. Uden for hospital ringes 1-1-2. Er der kun én behandler til stede: Råb på hjælp og giv kunstigt åndedræt (=5 indblæsninger) efterfulgt af hjertemassage i 1 minut før der kaldes hjertestop/ringes 1-1-2.

Kunstigt åndedræt 

Skab en fri luftvej.

Åbn luftvejen ved hoved-kip og kæbeløft.

Fjern synlige luftvejsobstruktioner.

Såfremt maskeventilation er tilgængelig benyttes dette.

Børn < 1 år: Mund-til-mund og næse. Alternativt gennem enten mund eller næse, 1 sekund per indblæsning.

Børn > 1 år: Mund-til-mund, 1 sekund per indblæsning.

 

Hjertemassage

Hos alle børn gives hjertemassage på den nederste halvdel af sternum: 15 kompressioner efterfulgt af 2 indblæsninger.

Barn < 1 år: Udføres for én behandler med 2-finger-teknik, og når der er mere end én behandler til stede med 2-tommelfinger teknik. Ved hjertemassage skal den nederste del af sternum trykkes mindst en tredjedel ned, ca. 4 cm, med en frekvens på 100-120 tryk per minut.

Barn > 1 år: Udføres med én eller to hænder afhængigt af barnets størrelse efter behandlerens skøn. Ved hjertemassage skal den nederste del af sternum trykkes mindst en tredjedel ned, ca. 5 cm, med en frekvens 100-120 tryk per minut.

 

Defibrillering

Så vidt muligt benyttes børne-pads, ellers anvendes voksen-pads og placeres antero-lateralt. Antero-posterior placering anvendes hvis der er risiko for berøring mellem pads. Minimér afbrydelser i hjertemassage.

Anbefalede energidosis er 4 J/kg (50-75 J til 1-8 årige børn).

Børn < 1 år: Benyttes manuel defibrillator. Såfremt dette ikke kan fremskaffes benyttes automatisk ekstern defibrillator AED.

Børn > 1 år: Benyttes en automatisk ekstern defibrillator.

 

Avanceret genoplivning af børn

Figur 22.7 Algoritme for avanceret genoplivning af børn

 

Avanceret genoplivning omfatter udover basal genoplivning (5 indblæsninger efterfulgt af HLR 15:2)

  • Avanceret luftvejshåndtering. Maskeventilation med 100 % ilt. Overvej tidlig intubation og kapnografi.
  • Intraossøs adgang er førstevalg hvis barnet ikke allerede har en intravenøs adgang.
  • Medicin (fig. 22.8)
  • Opsporing og behandling af reversible årsager, ”De 4 H’er og de 4 T’er”.

Figur 22.8 Behandlingsdoser hos børn

 

Avanceret efterbehandling hos børn

Efter genoprettet egencirkulation (ROSC) vurderes det kritisk syge barn efter ABCDE-princippet. Følgende bør overvejes

  • Målrettet temperaturstyring ved ROSC for at undgå hypotermi (mål 33°C) i 24 timer med langsom genopvarmning og undgå hypertermi (>37,5°C).
  • Tæt monitorering af blod-glukose. Undgå hypo- og hyperglykæmi.
  • Extracorporeal CardioPulmonary Resuscitation (eCPR) bør overvejes ved refraktært hjertestop og potentiel reversibel årsag.

22.6 Efterbehandling

Behandling efter genoprettet egencirkulation (ROSC) har betydning for patientens prognose.

Patienter der opnår cirkulation efter hjertestop med formodet kardiel ætiologi visiteres præhospitalt og transporteres direkte til hjertecenter.

Følgende forhold/tiltag anbefales

  • Akut KAG ved
    • EKG med ST-segment elevation eller EKG foreneligt med svær iskæmi
    • Kardiogent shock
  • Temporær pacemaker anlægges ved behov for akut pacing.
  • Transport direkte til hjertecenter med henblik på evt. Extracorporeal CardioPulmonary Resuscitation (eCPR) bør overvejes ved refraktært hjertestop hos patienter med alder under ca. 65 år uden svær komorbiditet, med bevidnet hjertestop hvor der er ydet bystander HLR. Asystoli som primærrytme betragtes som en kontraindikation. Beslutning om eCPR er multidisciplinær.
  • Akut ekkokardiografi
  • Målrettet temperaturstyring på 33 eller 36 grader i 24 timer, anbefales hos komatøse patienter genoplivet efter hjertestop med pulsløs VT/VF med formodet kardiel ætiologi, og overvejes ved bevidnet hjertestop med anden primær rytme.
  • Monitorering af blodets iltmætning og titrering af ilttilskud mhp. saturation på 94–98 %.
  • Elektroencefalografi (EEG) er indiceret ved myoklonier for at udelukke status myoclonicus eller status epilepticus.
  • Undersøgelser, som skal bidrage til vurderingen af den neurologiske prognose (somatosensorisk evokerede potentialer (SSEP)), bør tidligst udføres 24 timer efter ophør af sedation.
  • CT cerebrum er indiceret ved manglende opvågning efter endt sedation.
  • Ved tvivl om den cerebrale prognose og behandlingsmuligheder bør patienten vurderes af speciallæge i neurologi.
  • Aktiv behandling bør som hovedregel opretholdes i minimum 72 timer efter endt sedation.
  • Indstilling af behandlingen baseres på flere prognostiske parametre, og bør bero på konferencebeslutning.
  • Indikation for ICD-implantation vurderes når/hvis patienten opnår cerebral restitution, har forventet levetid > 1 år og har haft pulsløs VT/VF som primær rytme (se Kapitel 20: Implanterbar defibrillator (ICD).
  • Specialiseret genoptræning bør tilbydes, hvor der skønnes at være behandlingspotentiale.
  • Organdonation bør overvejes hos patienter med ROSC men som opfylder hjernedødskriterierene.

22.7 Indberetningspligt og obduktion

Forhold omkring dødsfald f.eks. ligsyn, anbringelse af og tilsyn med afdøde samt indberetning til Politiet er behandlet i Sundhedsloven (se Sundhedsstyrelsens vejledning her).

Følgende dødsfald skal indberettes til Politiet:

  • Når dødsfaldet skyldes et strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde.
  • Når en person findes død.
  • Når døden er indtrådt pludseligt og ikke er forudset af lægelige grunde.
  • Når der er grund til at antage, at dødsfaldet kan skyldes en erhvervssygdom, der er omfattet af Lov om arbejdsskadesikring.
  • Når døden kan antages at være en følge af fejl, forsømmelse eller ulykkelig hændelse i forbindelse med behandling af eller forebyggelse af sygdom.
  • Når et dødsfald forekommer i Kriminalforsorgens institutioner.
  • Når det i øvrigt ikke med sikkerhed kan udelukkes, at dødsfaldet skyldes et strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde, eller dødsfaldet af andre grunde skønnes at kunne have politimæssig interesse.

Telefonisk indberetning til politiet er tilstrækkelig, kontakten dokumenteres i patientens journal. Indberetningen skal foretages straks.

Politiet afgør herefter, om der er grundlag for retslægeligt ligsyn og evt. retslægelig obduktion. I øvrige tilfælde kan lægevidenskabelig obduktion (hospitalsobduktion) overvejes. I disse tilfælde følges Sundhedsstyrelsens vejledning herfor (se vejledning her).

Ved pludselig uventet dødsfald hos personer under 50 år bør der gøres obduktion, ligesom tilbud om familieudredning anbefales (se Kapitel 32: Arvelige hjertesygdomme).

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK