20. Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD)

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for Arytmi, PM og ICD
Opdateret 16 Apr 2018 08:42Visninger: 1033
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Kapitlet er i NBV 2018 ændret: nyt afsnit om håndtering af ICD-alarm

20.1 Alment

En ICD består af en generator typisk placeret subkutant, sjældnere submuskulært, i pectoralis regionen og én eller flere intrakardielle elektroder. Hos få udvalgte patienter kan vælges komplette subkutane systemer. Der udføres ca. 1900 ICD-implantationer om året i Danmark: førstegangsimplantationer 62%, generatorskifte 30%, og systemopgraderinger 8%.

Den primære funktion af ICD’en er anti-takykardi-terapi med anti-takykardi-pacing (ATP), kardiovertering og defibrillering af ventrikulær takykardi (VT) og ventrikelflimren (VF). Anti-takykardi-terapi gives når hjertefrekvensen overstiger en programmeret grænse og derved når ind i en forud defineret VT- eller VF-zone. ATP er ofte effektivt og har vist at kunne reducere behov for stødterapi med ca. 80 %. For at reducere risikoen for utilsigtet terapi ved hurtige supraventrikulære rytmer kan anti-takykardi-terapi tilbageholdes vha. programmerbare diskriminatorer, der kan adskille ventrikulære og supraventrikulære rytmer. Der er mulighed for monitorering af hjerterytmen i et valgt frekvensvindue (monitorzone), i hvilket der ikke gives terapi.

Alle ICD systemer kan levere pacing i tilfælde af bradykardi. ICD-systemet kan suppleres med en højre atrie- samt venstre ventrikelelektrode via sinus coronarius og dermed give biventrikulær pacing (CRT-D).


20.2 Indikationer for ICD-behandling

ICD-behandling øger overlevelsen hos udvalgte patientgrupper med øget risiko for pludselig uventet hjertedød, enten som sekundær eller primær profylakse.

Sekundær profylaktisk implantation anbefales til:

  • Patienter som har overlevet hjertestop som følge af VT/VF eller som har haft hæmodynamisk betydende VT, hvor årsag ikke er reversibel (proarytmi, intoksikation, elektrolytforstyrrelse), forbigående (AMI i den tidlige fase) eller tilgængelig for behandling på anden måde (radiofrekvensablation).
  • Patienter med uforklaret synkope eller andre alvorlige arytmisymptomer, som er inducerbare ved invasiv elektrofysiologisk undersøgelse.

Primær profylaktisk implantation ved iskæmisk hjertesygdom anbefales når:

  • EF = 35% og
  • NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling

I Danmark anbefales en latenstid på 90 dage efter AMI og CABG samt en individuel vurdering efter PCI. Evidensen for primær profylaktisk ICD hos asymptomatiske patienter i optimal medicinsk behandling er sparsom men kan overvejes ved EF <30%.

Primær profylaktisk implantation ved non-iskæmisk hjertesygdom anbefales hos yngre patienter når:

  • EF = 35% og
  • NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling

En egentlig aldersgrænse er ikke fastsat ved non-iskæmisk kardiomyopati, men må bero på en individuel vurdering af patienten. DANISH-resultatet indikerer at patientgruppen ældre end 70 år ikke har gevinst af primær profylaktisk ICD.

Ved svært symptomatiske patienter NYHA IV er der ikke indikation for primær profylaktisk ICD medmindre patienten er kandidat til CRT, LV assist device eller hjertetransplantation. ICD-behandling skal generelt ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid (<12 måneder for NYHA II-III, <6 måneder for NYHA IV), betydende komorbiditet, fremskreden biologisk alder eller psykiske faktorer, der kan vanskeliggøre accept af behandlingen.

Med hensyn til indikation for CRT-D henvises i øvrigt til Kapitel 19: Pacemakerbehandling, afsnit 19.7

Primær profylaktisk ICD implantation kan efter individuel vurdering være indiceret ved:

  • Hypertrofisk cardiomyopati (ESC HCM Risk-SCD Calculator)
  • Arytmogen cardiomyopati (herunder ARVC)
  • Langt QT-syndrom
  • Kort QT-syndrom
  • Brugada syndrom 
  • Andre hereditære tilstande med livstruende ventrikulære takyarytmier hvor familieanamnesen tyder på høj risiko for pludselig død.

20.3 Håndtering af specifikke problemer hos ICD-patienten

20.3.1 Patienten har hørt/følt en alarm fra sin ICD

  • En auditiv eller vibratorisk alarm kan dække over et bredt spektrum af tilstande lige fra en harmløs meddelelse om at man indenfor få måneder anbefaler generatorskifte til en alvorlig meddelelse om at ICD-systemet er dysfungerende. Ved ICD-alarm skal patienten derfor anbefales straks at kontakte det ICD-center, hvor ICD’en er implanteret. Herfra kan man hele døgnet rådgive patienten om behov for evt. akut eller subakut vurdering på ICD-centret ud fra typen af alarm og ICD-fabrikatet.

20.3.2 Defibrilleringstest ved ICD-implantation

  • Ved defibrilleringstest i forbindelse med ICD implantation foretages induktion af VF og systemets evne til korrekt detektion af VF og defibrilleringstærskel testes. Defibrilleringstest kan udelades hos de fleste patienter i forbindelse med implantation af ICD. Hos udvalgte patienter, herunder højresidig implantation og patienter med HCM eller andre, hvor der kan forekomme høje defibrilleringstærskler, har defibrilleringstest stadig en vigtig plads i klinisk praksis.

20.3.3 Magnet lagt på ICD

  • Generelt gælder at ATP og stødterapi er inaktiveret så længe en kraftig magnet er pålagt patientens ICD.
  • Magneten bør fikseres med en plasterforbinding/tape til huden for at undgå utilsigtet genaktivering af anti-takykardi-terapi. Dog bemærkes at ICD-enheder fra Biotronik kun vil tilbageholde terapi i en begrænset tid (8 timer) og herefter vil der blive givet anti-takykardi terapi til trods for at patienten fortsat har magnet over ICD’en. Ved behov for inaktivering af terapier i længere tid, kan magneten tages af efter 8 timer og sættes på igen. Det bør dog primært tilstræbes, at ICD`en omprogrammeres mhp. inaktivering af terapier.
  • Bradypacefunktionen påvirkes ikkeaf magnetpålægningen modsat ved pacemakere, der generelt vil pace asynkront ved magnetpålægning.
  • Når magneten fjernes, er ICD’en programmeret fuldstændig som før magnetpålægning. Der er ikke behov for ekstra ICD-kontrol ifald der har været pålagt magnet.
  • Kendskab til virkningen af magnetpålægning er vigtig, når patienten har fået utilsigtet terapi som følge af fx atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens der fejlagtigt kan detekteres som VT/VF.
  • Patienten skal være telemetri-overvåget når der er pålagt magnet.

20.3.4 Patienten har fået et enkelt ICD-stød

  • Det er overvejende sandsynligt at enheden har afgivet korrekt terapi.
  • Orientér patienten om at kontakte sit ICD-ambulatorium førstkommende hverdag mhp. aflæsning af arytmihændelsen. Patienten som ikke er velbefindende efter stødterapi bør dog vurderes akut med henblik på indlæggelse i kardiologisk regi.

20.3.5 Patienten får gentagne ICD-stød i løbet af kort tid

  • I denne situation må formodes at patienten har VT-storm, hvor elektrolytderangering, pågående myokardieiskæmi eller proarytmi kan medvirke til tilstanden, eller at patienten har fået utilsigtet stød-terapi (fx ved atrieflimren med hurtig ventrikelaktion eller ved elektrodedysfunktion).
  • Patienten skal indlægges akut på nærmeste lokalsygehus, men der skal altid konfereres akut om behandlingen med det lokale ICD-implanterende center
  • Hvis der er tale om utilsigtet terapi lægges magnet over ICD’en hvorved al anti-takykardi-terapi inaktiveres.
  • For håndteringen af ICD-patienten med VT-storm henvises i øvrigt til Kapitel 18: Ventrikulær takykardi, afsnit 18.5.1.

20.3.6 Patienten skal opereres

  • Elektrokoagulation vil kunne give anledning til uønsket registrering af elektriske signaler som eventuelt kan give anledning til utilsigtet terapi fra ICD-enheden.
  • Under operationen tapes magnet over ICD’en. Al anti-takykardi-terapi inaktiveres derved.
  • Patienten skal være telemetri-monitoreret mens magneten er pålagt.

20.3.7 Patienten med ICD dør

  • ICD-enheden skal udtages (miljøhensyn pga. lithiumbatteri og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion).
  • Ansvaret for udtagning påhviler lægen der underskriver dødsattest.
  • Udtagning foretages ved at der laves en incision henover ICD-enheden. ICD-enheden lukseres ud gennem incisionen. Elektroden/elektroderne overklippes. Selve overklipningen bør foretages hurtigt (»et beslutsomt klip«). Det anbefales, at anvende 2 lag éngangshandsker på begge hænder i forbindelse med ICD udtagningen.
  • Efter udtagning af enheden lukkes incisionen med suturmateriale.
  • ICD'en placeres i plasticpose og sendes til ICD-center med henblik på udlæsning og efterfølgende destruktion. Udlæsning af ICD’en bør journalføres med bemærkning om eventuelle elektriske problemer før dødens indtræden.
  • Risiko for at få et utilsigtet stød fra enheden anses for minimal.

20.3.8 Patienten med ICD ønskes MR scannet

  • De fleste ICD-patienter kan gennemgå MR-skanning (MRI) såfremt den aktuelle kliniske problemstilling ikke kan belyses tilstrækkeligt ved anvendelse af andre billeddannende metoder, og svaret ved MRI har markant behandlingsmæssig betydning.
  • MRI kan medføre beskadigelse af den implanterede ICD, også selvom der træffes almene forholdsregler.
  • MRI af ICD-patienter kan alene foregå på centre der udfører ICD-implantation.
  • Undersøgelsen skal altid foretages under tæt overvågning ved læge eller andet arytmiuddannet personale og i øvrigt i henhold til lokal instruks.
  • Efterladte pacemakerelektroder, der ikke er forbundet til en ICD-enhed eller frakturerede elektroder regnes normalt for en kontraindikation til MRI.

20.3.9 Patienten med ICD der skal have stråleterapi

Det anbefales ikke at omplacere eller inaktivere ICD’en (magnet/programmering) eller at anvende telemetri under behandlingen. Stråleenergi har større betydning for udvikling af device-svigt end stråledosis. Ved stråleterapi i form af kV fotoner og elektroner skal ICD’en således ikke kontrolleres i ICD-klinik. ICD og CRT-D devices kontrolleres før, ugentlig og efter endt behandling ved brug af MV fotoner = 10 MV og efter hver stråleterapi fraktion ved brug af > 10 MV. Anvendt stråleenergi skal sættes i relation til risiko for device-svigt og vurderes individuelt. En samlet algoritme for håndtering af device-patienter ved stråleterapi ses i DCS’ holdningspapir ”Kardiologisk håndtering af cancerpatienter før, under og efter behandling med kardiotoksiske antineoplastika og stråleterapi”, 2016.

20.3.10 Fjernmonitorering af ICD-patienter

  • ICD-patienter fjernmonitoreres fra det center hvor ICD’en er implanteret.
  • Patienten har en monitorboks i hjemmet, der alt efter fabrikat enten via mobilnet eller fastnet kan sende data til ICD-centeret.
  • Kontakten mellem boksen og ICD’en er trådløs Sendingen af data sker for de fleste patienter fuldstændigt automatisk idet systemet er programmeret til at sende udlæsninger med faste tidsintervaller og ved bestemte hændelser såsom anti-takykardi-terapi eller abnorme ændringer i måleværdier.

20.3.11 Den ældre ICD-patient med faldende batterispænding – ny ICD?

  • Randomiserede studier, som har vist en overlevelsesgevinst ved ICD-behandling, har primært inkluderet yngre patienter, og subgruppeanalyser for ældre viser kun en beskeden overlevelsesgevinst. Dette skyldes øget hyppighed af andre konkurrerende dødsårsager hos ældre, fx terminalt hjertesvigt og cancer.
  • Når ICD’ens batterispænding falder og nærmer sig tid til udskiftning (ERI) bør man i god tid i kardiologisk regi tale med den ældre patient og eventuelt dennes pårørende for at afklare om der forsat er indikation for ICD-behandling. Med i overvejelserne er blandt andet tidligere givet anti-takykardi-terapi, svære konkurrerende sygdomme, og patientens egne ønsker til forsat ICD-behandling.
  • Ligesom ved terminal sygdom kan man ved høj alder nær livets naturlige afslutning i samråd med patienten og pårørende overveje hel eller delvis inaktivering af anti-takykardi-terapi (se afsnit om terminal sygdom nedenfor).

20.3.12 Inaktivering af anti-takykardi-terapi ved terminal sygdom?

  • Ved terminal sygdom er der en øget risiko for vedvarende ventrikulære arytmier og dermed stødterapi med risiko for fysisk smerte og psykisk stress, som grundet den terminale sygdom kan være uden væsentlig gevinst for patienten. Man bør derfor i samråd med patienten og de pårørende overveje inaktivering af anti-takykardi-terapi (ATP og stødterapi).
  • Inaktivering af anti-takykardi terapi er en vanskelig beslutning og en samtale herom bør initieres fra kardiologisk regi, når man bliver bekendt med patientens terminale sygdom. Bradypacing og resynkroniserende terapi fortsætter uændret, da det kan være symptomlindrende. Det grundlæggende princip er, at patientens ønske om at leve eller i det mindste dø med værdighed respekteres, se DCS' holdningspapir "Palliation ved fremskeden hjertesygdom", 2016.
  • Inaktivering af en ICD kan ske ved omprogrammering. Hvis patienten ikke kan transporteres til et ICD-center, kan man inaktivere al anti-takykardi-terapi ved magnetpålæggelse (se afsnit herom ovenfor).

20.4 Komplikationer

Procedurerelaterede og indenfor de første 6 måneder (ICD og CRT-D)

3-4%:

  • ICD-lommehæmatom oftest behandlet konservativt. Punktur med udtømmelse af hæmatomet er kontraindiceret.
  • Elektrodeproblem med behov for kirurgisk intervention.

1-2%:  

  • Pneumothorax oftest behandlet konservativt.
  • Overfladisk sårinfektion behandlet med antibiotika.

<1%:  

  • ICD-lomme-infektion/endokarditis.
  • Myokardieperforation evt. med hæmoperikardium/tamponade.
  • Hæmothorax.
  • Sår/ICD-lomme revision. 

Komplikationer er hyppigst ved komplekse systemer med flere ledninger (CRT-D). Skulle der udvikles ipsilateral pneumothorax, pleuraexudat eller hæmothorax (fx i forbindelse med kirurgi, anlæggelse af subclaviakath. etc) kan patienten have et midlertidigt dysfungerende ICD system pga. ændret intrathorakal impedans og derfor bør patienten monitoreres tilsvarende tæt.

Senkomplikationer:

  • Utilsigtet stødterapi (ca. 1-2 % per år).
  • ICD-lommeinfektion/endokarditis.
  • Elektrodedefekt (isolationsdefekt eller brud)
  • Venøs tromboemboli (ca. 10-20 % af ICD-patienter har total okklusion af v. subclavia, men dette giver sjældent anledning til symptomer). Store atriale tromber omkring ICD-elektroder ses sjældent.
  • Psykiske problemer særligt efter stødterapi, som kan være udtalte, med behov for psykologbehandling. Ved behov bør patienten henvises til dedikeret psykolog med kendskab til ICD-behandling enten via ICD-centeret eller egen læge.
  • Kronisk smerte syndrom (sjældent).  Patienten skal vurderes på implanterende enhed mhp. om der kan være tale om infektion.
 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK