3. Stabil iskæmisk hjertesygdom

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for Interventionel kardiologi og koronar patofysiologi og arbejdsgruppen for Cardiac Imaging
Opdateret 03 May 2019 10:00Visninger: 16222
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Der er opdaterede anbefalinger for udredning af stabil iskæmisk hjertesygdom og nye guidelines for kombinationsbehandling med antitrombotika og antikoagulantia.
OPDATERING 6. september 2019: Ændrede anbefalinger for antitrombotisk behandling ved AKS hos patienter i peroral antikoagulansbehandling

3.1 Definition

Insufficient myokardieperfusion på baggrund af koronar aterosklerose/stenose, koronarspasme eller mikrovaskulær sygdom medførende myokardieiskæmi. Tilstanden kan forværres over tid – eller optræde sekundært til hjerteklapfejl, kardiomyopati, hypertension, hypoxi, takykardi eller anæmi.

Stabil iskæmisk hjertesygdom (IHD) kan præsentere sig på mange forskellige måder som beskrevet i afsnittet om symptomer. Symptomerne kan ligne dem, som optræder ved akut koronarsyndrom, men de optræder i et stabilt mønster – typisk ved aktivtiet.

3.2 Forekomst

Prævalens ca. 200.000 personer i Danmark.

3.3 Ætiologi

Iskæmisk hjertesygdom er hyppigst forårsaget af aterosklerose i koronararterierne. Myokardieiskæmi opstår i situationer, hvor der er ubalance mellem hjertets iltbehov og iltforsyning.

3.4 Symptomer

Myokardieiskæmi kan være asymptomatisk, men giver oftest et bredt spektrum af symptomer, som spænder fra det akutte koronare syndrom til stabil IHD – sidstnævnte er fokus for nærværende vejledning. Da den neurale og cerebrale formidling af myokardieiskæmi varierer fra person til person, erkendes og beskrives tilstanden forskelligt, selvom kardinalsymptomet er angina pectoris.

Beskrivelse

  • Anginøse brystsmerter omfatter trykkende, pressende, klemmende smerter eller ubehag. Klassisk illustreret af patienten med en knyttet hånd foran sternum og beskrevet som om nogen står på patientens brystkasse. Undertiden beskrives svien eller tunghed.

  • Andre manifestationer omfatter stikken i brystet, åndenød, kvalme eller træthed.

Lokalisation

  • Typisk retrosternalt.

  • Undertiden alene i epigastriet eller i nedenstående områder.

  • Udstråling til hals, tænder, axil, ryg, venstre og/eller højre arm.

Provokerende og lindrende faktorer

  • Provokeres ved fysisk/psykisk belastning, eller kulde.

  • Lindres ved hvile, NTG eller anden antianginøs medicinering.

Tærskel og hyppighed

  • Lavere tærskel om morgenen, i kulde eller efter måltider.

  • CCS-klasse 1-4 (Canadian Cardiovascular Society) beskriver ved hvilket aktivitetsniveau angina optræder. CCS-klasse anvendes udelukkende ved typisk angina.

Varighed

  • Typisk bygges symptomerne langsomt op for at aftage i løbet af minutter efter hvile eller NTG.

  • Sekunder eller længerevarende symptomer er almindeligvis ikke manifestationer af stabil koronararteriesygdom, men kan fx være udtryk for AKS eller ikke kardiel patologi.

Tabel 3.1 Klinisk angina klassifikation

Typisk angina

Opfylder følgende kriterier:
 - Retrosternal trykken <15 min varighed
 - Provokeres af fysisk aktivitet, kulde eller emotionel stress
 - Svinder for NTG eller hvile

Atypisk angina

Opfylder 2 af ovenstående kriterier

Uspecifikke brystsmerter

Opfylder 1 eller 0 af ovenstående kriterier

3.5 Udredning

Patienter med lav præ-test sandsynlighed for koronararteriesygdom < 15 % (grønne felter Tabel 3.2) skal som hovedregel ikke udredes for IHD. Tilsvarende kan patienter med høj præ-test sandsynlighed > 85 % (røde felter) henvises direkte til invasiv undersøgelse. I gruppen med intermediær sandsynlighed (gule felter) anbefales non-invasiv undersøgelse som anatomisk test (Hjerte-CT) eller funktionstest i form af Stress Perfusions Hjerte-MR (Stress-MR), Myocardiescintigrafi, Rb-PET CT, Stress-Ekkokardiografi eller FFRct. Der er forskellige forhold, der taler for valget af undersøgelse; lokal ekspertise og tilgængelighed – individuelle fordele og ulemper for de enkelte undersøgelser som omtales i Tabel 3.3  – samt præ-test sandsynligheden. Generelt kan siges, at lavere præ-test sandsynlighed taler for anatomisk test, hvorimod højere præ-test sandsynlighed taler mere for funktionstest.

Ved konklusiv non-invasiv undersøgelse uden mistanke om iskæmi laves umiddelbart ikke yderligere diagnostiske tests. Se Figur 3.1. Ved inkonklusiv non-invasiv undersøgelse kan testen gentages eller funktionel non-invasiv undersøgelse kan udføres. Ved Hjerte-CT med god billedkvalitet visende intermediær stenose med potentiel mulighed for revaskularisering bør enten FFRct eller funktionstest udføres forud for henvisning til KAG. Se Tabel 3.3. Ved konklusiv non-invasiv Hjerte-CT tydende på betydende hovedstamme stenose, proximale svær (≥90%) stenose eller tegn på betydende flerkarssygdom kan patienten henvises direkte til KAG.

Er de non-invasive test negative, bør der udredes for anden årsag til symptomer.

På grund af risikoen for komplikationer bør KAG ikke anvendes som en screenings-undersøgelse for IHD, men reserveres til patienter, der har gennemgået en grundig udredning forinden jf. ovenstående.

Præ-test sandsynligheden vurderes ved nedenstående skema

Tabel 3.2 Præ-test sandsynlighed for koronararteriestenose (> 50% af lumen).

 

Typisk angina

Atypisk angina

Uspecifikke brystsmerter

Alder

Mand

Kvinde

Mand

Kvinde

Mand

Kvinde

35 årig

59

28

29

10

18

5

45 årig

69

37

38

14

25

8

55 årig

77

47

49

20

34

12

65 årig

84

58

59

28

44

17

75 årig

89

68

69

37

54

24

85 årig

93

78

78

47

65

32

En grundig anamnese med vægt på symptombeskrivelse og risikofaktorer suppleret med nedenstående er grundstenen i udredning af stabil IHD.

Symptombeskrivelse:
Jævnfør ovenstående afsnit 3.4.

Risikofaktorer:
Arteriel hypertension, hyperkolesterolæmi, rygning, alder, mandligt køn, diabetes mellitus, familiær disposition (1. grads slægtninge: mænd < 55 år og kvinder < 65 år) overvægt som led i metabolisk syndrom, nyresygdomme samt visse rheumatologiske tilstande.

Figur 3.1 Algoritme for udredning af mistænkt iskæmisk hjertesygdom

Basale undersøgelser:

  • Blodtryk, puls, vægt og højde.

  • P-Hgb, P-K, P-Na, P-kreatinin, P-Glu, HbA1c, total-kolesterol, HDL, LDL, triglycerid og TSH.

  • Stetoskopi

  • Hvile EKG

  • Evt. lungefunktionsundersøgelse og røntgen af thorax til differential diagnostisk afklaring.

  • Ekkokardiografi hører med til den indledende udredning af IHD mhp. at identificere konkurrerende årsager, og for at kunne vælge den rette behandlingsstrategi samt træffe beslutning om indikation for evt. ICD. Der lægges vægt på venstre ventrikels funktion med angivelse af evt. hypokinetiske områder, hjerteklapfejl og pulmonaltryk. Se Kapitel 37: Ekkokardiografi.

Generelt gælder:

  • At en ikke-patologisk hhv. myocardiescintigrafi, PET CT, FFRct, stress-ekko, stress-MR eller Hjerte-CT er forbundet med en overordnet god kardiel prognose.

  • At udfaldet af en paraklinisk test altid bør ses i lyset af patientens øvrige klinik.

  • Arbejdstest anbefales ikke som udredning af mistænkt IHD.

 

Tabel 3.3 Non-invasive modaliteter til udredning af stabil iskæmisk hjertesygdom

TestBeskrivelseIndikationKontraindikationFordeleUlemper
Hjerte-CT

Computer Tomografi.

En tredimensionel røntgenundersøgelse med kontrast til fremstilling af kranspulsårer.

Udredning af patienter med intermediær sandsynlighed for betydende koronararteriesygdom.

Ingen absolutte.

Relative: nefropati, kontrastallergi, graviditet, arytmi,

Svær overvægt.

Høj sensitivitet og høj negativ prædiktiv værdi.

Non-invasiv.

Morfologisk information.

Detektion af non-obstruktiv stenoser.

Billederne kan bruges ifm. FFRct.

Moderat specificitet. Ioniserende stråling.

Problematisk ved stents og høj calcium score.

Billedkvaliteten forringes ved høj puls (target frekvens <60).

FFRct

Avancerede matematiske og fysiologiske algoritmer på en patient specifik koronar 3D-model p.b.a Hjerte-CT. Supplerende analyse efter standard hjerte-CT, når den hæmodynamiske betydning af koronar-stenoser ønskes belyst.

Som ved Hjerte-CT.

Hjerte-CT, hvor dele af myokardiet eller koronarkarrene ikke er visualiseret.

Høj sensitivitet.

Patienten udsættes ikke for yderligere undersøgelser.

FFRct værdier er tilgængelig i hele koronartræet.

Funktionel information på læsionsniveau.

Kræver god Hjerte-CT billedkvalitet.

Pris. Kun én udbyder.

Ikke valideret hos patienter med AKS, stents, CABG eller implanterede hjerteklapper.

Myokardiescintigrafi

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) bruges til vurdering af reversibel – og irreversibel iskæmi.

 

Baseres på relative mål for perfusion i hvile og ved stress.

Udredning af patienter med intermediær sandsynlighed for IHD.

Ved tvivl om gevinsten af revaskularisering

(+/- reversibilitet / viabilitet).

*

Graviditet.

Svær overvægt (>225 kg).

Høj specificitet.

Tilgængelig.

Uafhængig af nyrefunktion og hjertefrekvens.

Moderat sensitivitet

Tidsforbrug (2 dage).

Potentielt falsk negativ ved ”balanceret” 3-karssygdom. Relativt høj stråledosis.

PET CT

Positron Emission Tomography (PET) til vurdering af myokardielle perfusionsdefekter, reversibilitet og viabilitet i stress og hvile.

Måler absolut perfusion.

Udredning af patienter med intermediær sandsynlighed for IHD.

Ved tvivl om gevinst ved revaskularisering (+/- reversibilitet / viabilitet).

*

Graviditet.

Svær overvægt (>225 kg).

Høj sensitivitet og specificitet.

Lav stråledosis.

Hurtig (½ time).

Lav risiko for falsk negativ test ved 3- karssygdom.

Kan sandsynliggøre småkarssygdom.(i kombination med KAG)

Tilgængelighed begræset.

Stress-MR

MR skanning til vurdering af myokardielle perfusionsdefekter i stress og hvile, funktion og fibrose (reversibilitet og viabilitet).

Udredning af patienter med intermediær sandsynlighed for IHD.

Ved tvivl om gevinst ved revaskularisering (+/- reversibilitet / viabilitet).

*

Ferromagnetiske implantater.

Svært nedsat nyrefunktion (eGFR <30 ml/min).

Høj sensitivitet og specificitet.

Samtidig vurdering af strukturelle forhold og systolisk funktion (gold standard).

Ingen stråling.

Klaustrofobi.

Overvægt (>130 kg)

PM/ICD kan skannes under tæt samarbejde med paceamb.

Kræver samarbejde om vejrtrækning.

Stress-Ekko

Transthorakal Ekkokardiografi under fysiologisk (sofacykel) eller farmakologisk belastning. Kan påvise hypokinesi regionalt eller perfusionsdefekt som udtryk for iskæmi.

Udredning af patienter med intermediær sandsynlighed for IHD.

Ved tvivl om gevinst ved revaskularisering (+/- viabilitet).

* Moderat sensitivitet . Høj specificitet. Ingen stråling. Kræver god billedkvalitet og erfaren ekko-operatør.

*) Astma/svær KOL: Stresstest kan som regel gennemføres med dobutamin. LBBB/dys-reguleret atrieflimmer: Stresstest kan som regel gennemføres med adenosin eller regadenoson.

 

Koronarangiografi

Ved koronarangiografi (KAG) fremstilles koronaranatomien ved røntgengennemlysning og samtidig kontrastinjektion i koronararterierne via kateter indført gennem a. femoralis, brachialis eller radialis (ulnaris).

Det understreges, at KAG på grund af risiko for komplikationer ikke anses som en screenings-undersøgelse for iskæmisk hjertesygdom. Den skal reserveres til patienter, der er grundigt forundersøgt (gerne funktionelt) eller allerede har kendt iskæmisk hjertesygdom.

KAG giver en morfologisk beskrivelse af koronararterierne herunder stenoser, dissektioner, trombose og i et vist omfang kalcifikation. Stenosegrader ≥ 90% anses for iskæmigivende. Ved tvivl om hvorvidt en stenose er iskæmigivende - typisk stenoser mellem 50-90% - bør der suppleres med intravaskulær trykmåling (Fraktionel Flow Reserve = FFR eller instant wave-Free Ratio = iFR). Brug af fysiologisk test (oftest FFR, iFR) til at udvælge behandlingskrævende stenoser er dokumenteret prognoseforbedrende. FFR-værdier ≤ 0.80 / iFR-værdier ≤ 0,89 anses for signifikante.

Indikation for KAG:

Generelt: Kun i få tilfælde vil det være relevant at henvise en patient direkte til KAG uden forudgående grundig udredning. Patienter, hvor revaskularisering formodes at bedre prognose og/eller symptomer, bør initielt udredes non-invasivt. Ved positive fund kan patienten henvises til KAG - f.eks.:

  • Patienter hvor funktionel iskæmiudredning har givet mistanke om myokardieiskæmi.

  • Patienter hvor Hjerte-CT giver bestyrket mistanke om signifikante koronarstenoser.

  • (se i øvrigt Figur 3.1 og Tabel 3.3)

Forhold ved KAG/PCI:

  • Generelt er der ingen faste restriktioner før KAG/PCI. Særlige forhold kan dog gøre sig gældende ved specielle højrisikoprocedurer.

  • Patienter (der ikke er i AK-behandling) henvist til KAG kan opstartes i ASA.

  • Ved behandling med vitamin K antagonister (VKA) tilstræbes INR<2.5.

  • NOAK-behandling skal som hovedregel ikke pauseres i perioden frem til KAG.

Generelt anbefales radial adgang for at minimere peri- og postprocedurale blødningskomplikationer.

  • Mobilisering efter procedure:

    • Efter a. femoralis adgang og lukning med lukkedevice kan patienten mobiliseres umiddelbart fra lejet, såfremt indstik og procedure har været ukompliceret.

    • Efter a. radialis adgang kan patienten mobiliseres umiddelbart efter ved ukompliceret procedure.

  • Udskrivelse:

    • Ved ukompliceret procedure og mobilisering kan patienten udskrives samme dag, 2-3 timer efter KAG og 4 timer efter PCI (både ved femoral og radial adgang).

Restriktioner efter KAG (ved a. femoralis adgang):

  • Bilkørsel: frarådes de første 2 dage. Efter a. radialis adgang frarådes bilkørsel på undersøgelsesdagen.

  • Let fysisk aktivitet (max løft 2-4 kg, cykling/anden sport frarådes de første 2 dage).

  • Tungere løft og fysisk arbejde bør ikke udføres de første 4 dage.

Komplikationer:

Den samlede risiko for komplikationer ved KAG er under 1%, idet risikoen

  • for død er < 1‰.

  • for AMI < 1‰.

  • for cerebral emboli (etableret insult eller TCI) < 1‰.

  • for arteriel komplikation (blodtransfusion, pseudoaneurisme, karkirurgisk intervention, retroperitonealt hæmatom) er ca. 0,8% ved femoral adgang.

  • for allergiske reaktioner inkl. anafylaktisk shock < 1‰.

Risikoen for større komplikationer ved PCI er beskeden og varierer med grundmorbus og koronaranatomi, ligesom risikoen ved akut intervention naturligvis er større end ved elektiv behandling.

  • Risikoen for død 30 dage efter elektiv PCI er ca. 0,4%.

 

Behandling af komplikationer:

Ved komplikationer til KAG/PCI anbefales generelt at udredning og evt. videre behandling varetages i samråd med den afdeling, der har udført indgrebet.

  • Blødning/hæmatom fra indstikssted

    • Primært søges hæmostase (kompression). Indgift af væske og blodprodukter efter vanlige principper. Da der er tale om blødning på mekanisk baggrund, bør denne kunne stoppes ved kompression, hvorved man kan undgå indgift af blodprodukter, som måtte fremme trombosetendensen i de behandlede koronararterier.

    • Ved akut påvirket patient og mistanke om retroperitoneal blødning eller intratorakal blødning er akut CT-scanning af abdomen og/eller thorax samt karkirurgisk vurdering indiceret.

 

  • Pseudoaneurisme

    • Et pseudoaneurisme udgår fra stikkanalen i lyskearterien efter KAG eller PCI. Det drejer sig om et kunstigt dannet »hulrum« pga. persisterende defekt i arterievæggen. Aneurismevæggen udgøres af det omkringliggende væv.

    • Symptomerne er kraftig palpationsømhed omkring indstiksstedet. Det kan opstå pludseligt, og viser sig oftest ved en lokaliseret, pulserende udfyldning. Diagnosen skal stilles ved ultralydsscanning.

    • Hvis symptomerne opstår efter udskrivelse bør patient vurderes akut på sygehus (optimalt på sygehus med erfaring i udredning og behandling af indstikskomplikationer).

    • Indtil behandling er tilendebragt skal pt. være sengeliggende.

    • Behandling er en specialistopgave og består af én af flere forskellige kompressionsmetoder, trombin-injektion eller (sjældnere) åben karkirurgi.

 

  • Okklusion af a. radialis

    • Er oftest asymptomatisk og kræver ikke behandling. Ved symptomer i form af hævelse, misfarvning og smerte sv.t. overekstremiteten kontaktes karkirurg. Tromboseringen påvises ved ultralydsscanning (indledningsvis ved reverse Barbeau test).

 

  • Cerebrovaskulært insult

    • Ved klinisk mistanke om cerebral iskæmi i efterforløbet efter KAG eller PCI stiles mod hurtigst mulig re-etablering af perfusionen mhp. at minimere den cerebrale skade. Ved nyopståede neurologiske udfald uden tegn på hurtig remission i forløbet af invasive kardiologiske procedurer, bør man kontakte neurolog mhp. MR af cerebrum og eventuel trombolyse /trombektomi, hvis iskæmisk insult påvises. CT af cerebrum overvejes primært, hvis blødning mistænkes, eller MR ikke er tilgængelig akut. Valg af modalitet kan passende ske i samråd med neurolog. CT-scanning kan være ”falsk negativ” de første timer efter et cerebralt infarkt.

 

  • Koronararterie læsion

    • Kateter-induceret koronarlæsion (dissektion, emboli, ruptur) behandles på PCI-center, evt. i samarbejde med thoraxkirurger.

3.6 Behandling

Sygdommen medfører forringet livskvalitet, forøget morbiditet og mortalitet, derfor er der behov for

  • Primær behandling mhp. bedring af symptomer og prognose.

  • Sekundær profylakse mhp. bedring af prognose.

3.6.1 Prognostisk behandling

Medikamentel behandling

Antitrombotisk behandling

  • ASA 75 mg x 1 – bør gives livslangt til alle patienter med mindre det er kontraindiceret. Ved peptiske gener kan forsøges samtidig behandling med protonpumpehæmmer. Tåles ASA ikke, anvendes clopidogrel 75 mg x 1.

DAPT (Duel Anti Platelet Therapy)

Efter PCI på indikationen stabil IHD gives generelt clopidogrel 75 mg x 1 i 6 måneder ud over ASA, (se nedenfor). Prasugrel eller Ticagrelor anvendes kun efter PCI ved stabil IHD, hvis patienten ikke tåler clopidogrel, i særlige tilfælde ved kompleks PCI eller ved mistanke om manglende clopidogrel respons, f.eks. ved tidligere stent-trombose under clopidogrel behandling.

Alle patienter (også patienter i monoterapi) med høj risiko for GI-blødning bør behandles med protonpumpe hæmmer.

Der sker en tiltagende individualisering af behandlingsvarigheden under hensyn til stentvalg, koronarpatologi, samtidig blodfortyndende behandling, allergier overfor ASA og/eller tidligere stent-trombose. For de fleste moderne DES vil DAPT-perioden kunne reduceres til 3 måneder og for en enkelt DES helt ned til 1 måned. Det er vigtigt, at den af PCI-centret fastsatte behandlingsvarighed overholdes, og at eventuel forkortning af behandlingsperioden med clopidogrel drøftes med PCI-center.

Blandt patienter med længerevarende stabil iskæmisk hjertesygdom og formodet høj risiko for iskæmisk komplikation (samt normal / lav risiko for blødningskomplikation) kan det overvejes at forlænge perioden med supplerende blodfortyndende behandling. Anbefalede regime er ASA + rivaroxaban 2,5 mg x 2.

SAP-patienter behandlet med PCI med samtidig indikation for VKA/NOAK:

Efter PCI foretages en afvejning af risikoen for iskæmisk komplikation overfor risikoen for blødningskomplikation. Figur 3.2 viser en algoritme, der guider valget af den blodfortyndende behandling. Behandlingen afhænger bl.a. af koronar-patologien, og planlægges som udgangspunkt af PCI-operatøren.

Generelt gælder at triple-terapi skal gives i kortest mulig tid. Alle patienter skal som udgangspunkt behandles med ASA (acetylsalicylsyre) i 7 dage og behandles med clopidogrel og VKA/NOAC i 12 mdr. Varigheden af ASA afhænger af fremtidig risiko for blødning vs. risiko for iskæmisk komplikation. I enkelte tilfælde kan ASA helt undlades.

Der bør - på lav tærskel - gives profylaktisk protonpumpe-hæmmer, så længe AK-behandling gives sammen med ASA og/eller clopidogrel.

Se også Kapitel 1, afsnit 1.6.9: Særlige forhold ved AKS .

Figur 3.2: SAP-patienter behandlet med PCI med samtidig indikation for VKA/NOAK

Algoritme for kombinationsbehandling med antitrombotisk medicin og VKA/NOAK.

1 Alle patienter bør være i behandling med ASA (acetylsalicylsyre) og clopidogrel periproceduralt – uafhængigt af fremtidig behandlingsstrategi.

2 Høj risiko for iskæmisk komplikation: Patienter indlagt med AKS (akut koronart syndrom), tidligere stent-komplikation, kompleks koronar-patologi og/eller komplekse procedureforhold.

3 Blødningsrisiko kan vurderes ud fra HAS-BLED (”lav” = HAS-BLED 0-2 og ”høj” = HAS-BLED ≥3). Se Kapitel 15: Atrieflimren og atrieflagren, Tabel 15.4.

4 I tilfælde med særlig høj blødningsrisiko (og lav risiko for iskæmisk komplikation) kan ASA helt udelades

Ved indikation for langvarig AK-behandling kan man følge samme principper som anført for atrieflimren (se Kapitel 15: Atrieflimren, afsnit 15.5.2) med anvendelse af enten VKA eller NOAK. Med hensyn til dosering af NOAK i kombination med ASA/clopidogrel henvises til Kapitel 1: Akut koronart syndrom, afsnit 1.6.7.

Efter PCI-behandling med samtidig indikation for AK-behandling med VKA bør INR ligge lavt i terapeutisk niveau. Det anbefales at anvende Drug-Eluting-Stent (DES), der tillader kort periode med DAPT. Se i øvrigt Kapitel 14: Peroral antikoagulansbehandling.

Efter CABG hos patienter i permanent AK-behandling: Fortsættes AK behandling og tillægges ASA i 6 mdr, såfremt der ikke er blødningskomplikationer. Ved blødningskomplikationer kan behandlingen med ASA ophøre tidligere.

Lipider

  • Statin bør gives til alle patienter med iskæmisk hjertesygdom.

  • LDL målet for disse højrisiko patienter er < 1,8 mmol/l. Ved LDL i intervallet 1,8 – 3,6 mmol/l anbefales dog mindst 50 % reduktion af LDL. Der indledes med et potent præparat i høj dosis; almindeligvis atorvastatin 80 mg. Er der behov for en mere effektiv behandling, kan statinbehandlingen suppleres med kolesterolabsorptionshæmmeren ezetimibe 10 mg x 1. I så fald anføres klausuleret tilskud.

  • Triglycerider og HDL er selvstændige risikomarkører – men der anbefales ikke p.t. intervention overfor disse markører. Se i øvrigt Kapitel 28: Dyslipidæmi.

Se i øvrigt Kapitel 5: Kronisk hjertesvigt samt Kapitel 34: Forebyggelse af hjertesygdom.

Øvrig medicinering

  • ACE-hæmmer bør overvejes hos alle og gives til høj-risiko patienter (samtidig diabetes, hypertension, apopleksi, perifer karsygdom, symptomer på hjertesvigt og/eller nedsat LVEF).

  • Betablokker gives ved tidligere AMI eller hjertesvigt og bør overvejes efter CABG.

Blodtryk

Diabetes

Blodsukker

Livstilsmodifikation

  • Diætvejledning

  • Rygeophør

  • Motion

  • Vægttab

Influenza vaccination er anbefalet til alle patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom > 65 år.

Revaskularisering (PCI/CABG)

Revaskularisering på prognostisk indikation anbefales jf. ESC guidelines ved:

  • > 50 % venstre hovedstammestenose og dokumenteret iskæmi

  • > 50 % proximal LAD stenose og dokumenteret iskæmi

  • > 50 % stenose på eneste åbne kar og dokumenteret iskæmi

  • 2- eller 3-kars sygdom, reduceret LVEF og dokumenteret iskæmi

  • Stort område med reversibel iskæmi (> 10 % af venstre ventrikel) detekteret ved non-invasiv funktionel test / invasiv trykmåling.

Ved mindste tvivl om betydende iskæmi i.f.m. angiografi bør invasiv (FFR, iFR) / non-invasiv undersøgelse udføres, før der fortsættes med PCI.

Non-obstruktiv koronarsygdom med myokardie-iskæmi

Dokumenteret eller formodet mikrovaskulær sygdom skal som udgangspunkt behandles med ASA, statin og ved behov antianginøs medicin. Spasme-angina (og i nogen grad ”bridging” af koronar-arterien) kan udgøre en diagnostisk og behandlingsmæssig udfordring. ASA, statin og antianginøs medicin kan gives på lav indikation.

3.6.2 Symptomatisk behandling

Fraset forholdene beskrevet i afsnit 3.6.1, retter behandlingen af stabil angina pectoris sig mod symptomlindring, både når der behandles medicinsk, og når der foretages revaskularisering. Det skal dog fremhæves, at ønsket om så stor medicinfrihed som muligt for mange patienter er legitimt, ligesom de to behandlingsformer ofte kombineres for at opnå fuld symptomlindring.

Medicinsk behandling af symptomer

Der sigtes mod at nedsætte hjertets iltforbrug og/eller øge ilttilførslen til hjertet. Dette opnås ved at reducere hjertefrekvensen, afterload, preload og gennem vasodilatation. Yderligere er det vigtigt at korrigere evt. anden årsag til symptomer såsom hypoxi, anæmi og thyroideasygdom.
Nedenfor anføres anvendte stofgrupper:

  • Betablokkere.

  • Calcium-antagonister.

  • Nitrater; både som hurtigvirkende nitroglycerin pn ved angina og situationel forebyggelse, eller som langtidsvirkende nitrater.

  • Ivabradin (sinusknudeinhibitor).

  • Nicorandil (vasodilatator) – virkningen er omdiskuteret.

Præparaterne kan kombineres og skal tilpasses den enkelte patient. Bedst dokumenteret effekt findes på kombination af betablokker og dihydropyridin calcium-antagonister. Målet er symptomfrihed uden betydende bivirkninger. Titreres til fuld dosis eller maksimalt tolereret dosis uden bivirkninger. Blodtryk, hjertefrekvens og evt. andre bivirkninger skal monitoreres efter ca. 2-4 uger.

Ved samtidigt hjertesvigt kan både ivabradin og langtidsvirkende nitrater anvendes, mens calcium-antagonister med negativ inotrop effekt (verapamil og diltiazem) skal undgås. Ivabradin kan anvendes ved sinusrytme og frekvens > 60/min.

Med hensyn til ivabradin gives indtil videre kun tilskud efter enkelttilskuds ansøgning hos patienter med stabil IHD og bevaret LVEF. Ved samtidig venstre ventrikel dysfunktion og ved anvendelse af de øvrige præparater ydes generelt tilskud.

 

Revaskularisering ved stabil iskæmisk hjertesygdom – symptomatisk indikation

Såfremt revaskularisering – alene - forventes at give symptomatisk gevinst, bør patienten initielt være søgt behandlet medicinsk (medmindre patient-ønsker eller andet taler for direkte revaskularisering). Det er samtidig væsentligt at evt. revaskularisering (oftest PCI) skønnes at kunne foretages med ringe risiko.

Beslutning om evt. revaskularisering skal tages i samråd med patienten. Ved komplekse læsioner bør beslutning om revaskularisering og behandlingstype PCI / CABG tages af et hjerteteam, som omfatter både thoraxkirurger og kardiologer.

PCI af kronisk okkluderede kar: PCI ved kronisk total okklusion (CTO-PCI) foretages på symptomatisk indikation. PCI af kronisk okkluderede kar kan forsøges ved betydende angina (oftest forudgået af medicinsk behandling) og/eller påvist iskæmi/viabilitet i det afficerede karområde.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK