12. Lungeemboli og dyb venetrombose

Revideret af DCS’arbejdsgruppe for Trombokardiologi
Opdateret 24 Mar 2017 08:57Visninger: 18007
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Nye anbefalinger for varighed af antikoagulansbehandling, herunder langtidsbehandling med non-vitamin K-antagonist orale antikoagulantia (NOAK).

12.1 Lungeemboli

12.1.1 Definition

Lungeemboli (LE) er en total eller delvis aflukning af en lungearterie.

12.1.2 Forekomst

LE er en relativt hyppig tilstand (ca 3500/år i Danmark). Det er vanskeligt at opnå et sikkert skøn over forekomsten af LE, da incidensen ofte underestimeres på grund af manglende eller ukarakteristiske symptomer.

12.1.3 Ætiologi

Dyb venøs trombose (DVT) i benenes eller bækkenets vener er langt den hyppigste årsag til LE, og DVT kan påvises hos ca. 80% af patienter med LE, selvom kun 10-15% af patienterne har symptomer herpå. Hos patienter, der indlægges med symptomgivende DVT, kan LE påvises i omkring 50% af tilfældene, men kun 5% af patienterne har symptomer på LE. Samlet kaldes DVT og LE for venøs tromboemboli (VTE).

Disponerende faktorer for VTE er især nylig operation, immobilisation, graviditet og cancer men kan også ses hos tidligere raske personer uden oplagte risikofaktorer (idiopatisk VTE).

12.1.4 Symptomer og kliniske fund

Symptomer
Det er afgørende at få den kliniske mistanke, da symptomer og fund kan være uspecifikke. Ofte ses uforklaret dyspnø, hypoksi og sinustakykardi, ligesom diagnosen også bør mistænkes ved uforklaret synkope, brystsmerter og/eller hæmoptyse. Kliniske scoringssystemer (hyppigst anvendes Wells´ score, se Tabel 12.1) kan derfor med fordel anvendes m.h.p. estimering af risikoen for VTE.

Biokemi og EKG
Blodgasanalyse: Typisk ses hypoksi og hypokapni, men gastallene kan være normale.

D-dimer er et nedbrydningsprodukt af fibrin og har en meget høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi (NPV). Hos hospitaliserede patienter med konkurrerende lidelser er testen dog ofte falsk positiv, og D-dimer kan derfor især anvendes til at udelukke LE hos patienter med lav til intermediær klinisk sandsynlighed (NPV 99%). Derimod kan D-dimer ikke anvendes til at udelukke VTE hos patienter med høj klinisk sandsynlighed, idet NPV i denne population kun er omkring 60%. Specificiteten af D-dimer falder med alderen, og anvendelse af alderskorrigeret D-dimer øger performance af testen hos ældre (aldersjusteret cut-off = Alder x 0,010 mg/L).

Troponin/NTproBNP: Både troponiner og NTproBNP har prognostisk værdi hos patienter med LE, men kan ikke anvendes til at stille diagnosen.

EKG: Karakteristiske EKG-fund er sinustakykardi og/eller højresidigt belastningsmønster med negative T-takker i V1-V4, QR-mønster i V1, SI og QIII-TIII mønster samt inkomplet eller komplet højresidigt grenblok.

12.1.5 Udredning

Klinisk undersøgelse: Den kliniske sandsynlighed for LE vurderes (Wells´ score, Tabel 12.1). Herudover graden af kredsløbspåvirkning, primært vurderet ved blodtryk, puls og saturation samt eventuelle kliniske symptomer.

Tabel 12.1 Wells´ Score til vurdering af sandsynlighed for LE

Variabel

Point

Disponerende faktorer:
Tidligere DVT eller LE
Nylig kirurgi eller immobilisering
Cancer


+1,5
+1,5
+1

Symptomer:
Hæmoptyse


+1

Kliniske tegn:
Hjertefrekvens > 100/min
Kliniske tegn på DVT


+1,5
+3

Klinisk vurdering:
Alternativ diagnose mindre sandsynlig end LE


+3

 

Klinisk sandsynlighed for LE (inddelt i 3 niveauer)

Total point

Lav

0-1

Intermediær

2-6

Høj

≥7

 

Ekkokardiografi
Anbefales gennemført hos alle patienter med symptomer på akut LE. En dilateret, trykbelastet højre ventrikel, lille venstre ventrikel, diastolisk impression af septum mod venstre ventrikel (D-form i parasternalt tværsnit) samt moderat forhøjet pulmonaltryk er tegn på hæmodynamisk belastning af højre ventrikel. Der er imidlertid kun typiske ekkokardiografiske fund hos knap 50% af LE-patienter, og man kan derfor ikke udelukke klinisk betydende LE. Dog er ekkokardiografi er velegnet til risikostratificering af LE-patienter og indgår som anført nedenfor i beslutningsgrundlaget for eventuel trombolysebehandling. Ved akut hæmodynamisk påvirket patient, prioriteres CT angiografi, såfremt denne er umiddelbart tilgængelig (se Figur 12.1).

CT pulmonal angiografi
CT-angiografi er den vigtigste billeddiagnostiske undersøgelse ved klinisk mistanke om LE. Det er muligt at påvise LE til subsegmentarterieniveau. En negativ CT-angiografi hos patienter med “ikke-høj” klinisk sandsynlighed kan udelukke LE, mens en negativ CT-angiografi hos patienter med høj klinisk sandsynlighed ikke kan udelukke LE. Ved nedsat nyrefunktion (s-kreatinin > 200 µmol/L) gives kun kontrast på vital indikation. Særlig forsigtighed udvises ved 100 µmol/L< s-kreatinin < 200 µmol/L, hos patienter med kun én nyre, diabetikere samt hos nyretransplanterede.

Ventilations/perfusionsscintigrafi
Diagnosen LE stilles ved påvisning af mismatch mellem perfusion og ventilation. Hos ca. 30-50% kan mistanken om LE afkræftes (svarafgivelse: ’lav sandsynlighed for LE’), eller bekræftes (’høj sandsynlighed for LE’), mens der hos de resterende patienter kræves yderligere billeddiagnostiske undersøgelser (’intermediær sandsynlighed for LE’). Fortolkningen kan især være vanskelig hos patienter med kronisk lungesygdom. Undersøgelsen anvendes i de tilfælde, hvor der er kontraindikation mod at gennemføre CT-angiografi (f.eks. nedsat nyrefunktion). Ventilations/perfusionsscintigrafi har høj sensitivitet for perifere lungeembolier, mens graden af central embolisering kan underestimeres ved ikke-totalt okkluderende tromber. Normal perfusionsscintigrafi udelukker almindeligvis LE. Med SPECT/CT lungescintigrafi øges den diagnostiske præcision.

Højresidig hjertekateterisation med lungeangiografi
Højresidig hjertekateterisation med måling af pulmonaltryk og selektiv lungeangiografi anvendes som udgangspunkt kun såfremt der overvejes invasiv behandling (operation eller kateterbaseret behandling).

Ultralydsscanning af underekstremiteter
Anvendes ultralydsscanning med kompression, findes DVT hos op til 80% af patienter med LE, og da specificiteten er høj (>90%), kan undersøgelsen medvirke til at sandsynliggøre LE-diagnosen, såfremt denne ikke har kunnet stilles med sikkerhed ved hjælp af de ovenfor beskrevne undersøgelser.

Diagnostiske overvejelser

  • Ved høj klinisk mistanke om LE, hvor CT-angiografi er negativ, kan LE ikke sikkert udelukkes. Patienten skal udredes yderligere (screening for DVT, ventilations-perfusionsscintigrafi samt revurdering og evt. gentagelse af CT). Der behandles med lavmolekylært heparin (LMH), indtil der er opnået diagnostisk afklaring.
  • Et systolisk pulmonaltryk på omkring 40-50 mm Hg estimeret ved ekkokardiografi er karakteristisk for patienter med kort symptomvarighed og centrale embolier, hvorimod et højere systolisk pulmonaltryk taler for anden patologi, f.eks. kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension eller fremskreden kronisk obstruktiv lungesygdom.

Herunder ses diagnostiske algoritmer for udredning og behandling af formodet LE med (Figur 12.1) og uden kredsløbspåvirkning (Figur 12.2). 

Figur 12.1. Diagnostisk algoritme ved mistanke om LE hos patient med shock eller hypotension, defineret som systolisk blodtryk < 90 mm Hg eller blodtryksfald ≥ 40 mmHg inden for 15 min (hvis ikke forårsaget af nyopstået arytmi, hypovolæmi eller sepsis).

CT = computer tomografi, LE = lungeemboli.

 

Figur 12.2. Diagnostisk algoritme for LE mistænkt patient uden shock eller hypotension

CT = computer tomografi, LE = lungeemboli. Ved høj klinisk mistanke om LE kan yderligere udredning være indiceret trods normal CT angiografi.

12.1.6 Prognose

LE har en 90-dages mortalitet på op mod 30%. Risikoen kan reduceres betydeligt ved hurtig diagnostik og behandling. Behandlingsstrategien tilpasses i henhold til vurderingen af den kliniske risiko/prognose. Pulmonary embolism severity index (PESI) index anvendes til risikostratificering hos den akutte patient med LE. (Tabel 12.2).

Tabel 12.2. Simplificeret PESI score til vurdering af 30-dages mortalitetsrisikoen ved akut LE

Parameter

Point

Alder

1 point (ved alder >80 år)

Cancer

1 point

Kronisk hjertesvigt eller

Kronisk lungesygdom

1 point

Hjertefrekvens ≥110/min

1 point

Systolisk blodtryk <100 mmHg

1 point

Arteriel iltmætning <90%

1 point

 

Risiko strata

  0 point

= 30-dages mortalitetsrisiko 1,0% (95% CI 0,0% - 2,1%)

≥1 point(s) = 30-dages mortalitetsrisiko 10,9% (95% CI 8,5% - 13,2%)

 

Tabel 12.3. Risikostratificering af LE patienter baseret på mortalitet indenfor 30 dage

sPESI=simplificeret Lungeemboli sværhedsgrad (se Tabel 12.2); RV=højre ventrikel.

a) sPESI ≥1 point indikerer høj 30 dages mortalitets risiko.

b) Højresidig trykbelastning enten ved transtorakal ekkokardiografi (dilateret RV, hypokinesi af RV´s frie væg, øget returgradient over tricuspidalklap eller kombination af disse fund) eller ved CT angiografi (øget slutdiastolisk RV/LV diameter ratio med en tærskel på 0.9 eller 1.0).

c) TnT eller NTproBNP.

d) Ved BT < 90 mmHg og shock undlades risikoscore eller laboratorietest.

e) Patienter med sPESI på 0, og forhøjede biomarkører eller højresidig trykbelastning klassificeres til intermediær-lav risiko.

12.1.7 Behandling

Akut behandling
Ilt og kredsløbsunderstøttende behandling.

Antikoagulansbehandling
Behandlingsvalget foretages på baggrund af den initiale risikostratificering (Tabel 12.3):

  • Høj-risiko patientermed kredsløbspåvirkning behandles med ufraktioneret heparin (UFH) og trombolyse. Tidsrammen for trombolysebehandling ved LE er op til 14 dage fra symptomdebut (se behandlingsafsnit nedenfor: ”Høj-risiko patienter med kredsløbspåvirkning”). Kredsløbspåvirkede høj-risiko patienter, som har kontraindikation for eller manglende effekt af trombolyse, bør konfereres med thoraxkirurger mhp. mulighed for embolektomi eller center mhp overflytning.
  • Der er ikke indikation for rutinemæssig trombolysebehandling hos LE patienter uden shock eller hypotension.
  • Intermediær-høj risikopatienter med akut højresidig trykbelastning og udslip af kardiale biomarkører monitoreres tæt under dække af enten LMH eller UFH. Ved kliniske tegn på hæmodynamisk instabilitet under monitorering behandles med trombolyse og opstartes med UFH uden bolus.
  • Intermediær-lav risiko patienterbehandles initialt med NOAK, LMH-NOAK eller LMH-VKA. Behandling med dabigatran eller edoxaban ved VTE skal i modsætning til rivaroxaban og apixaban altid forudgåes af behandling med LMH i mindst 5 dage.
  • Lav-risiko patienterbehandles med NOAK, LMH-NOAK eller LMH-VKA. Behandling med dabigatran eller edoxaban ved VTE skal altid forudgåes af behandling med LMH i mindst 5 dage. Ambulant behandling overvejes.
  • Hos patienter med symptomatisk subsegmentær LE opstartes AK-behandling. Ved tilfældigt fund hos asymptomatisk patient, overvejes ligeledes AK-behandling, særligt ved cancer eller immobilisation.

12.1.7.1. Høj-risiko patienter med kredsløbspåvirkning

Trombolysebehandling: f.eks. infusion alteplase 100 mg i.v. i løbet af 2 timer (størst erfaring haves med 10 mg bolus efterfulgt af 90 mg over 2 timer). Ved legemsvægt under 65 kg må totaldosis ikke overstige 1,5 mg/kg (uændret bolus, reduktion af samlede infusionsmængde). Ved behov for hurtigere infusion (f.eks. hæmodynamisk kollaps/hjertestop forårsaget af LE) kan alternativt gives 0,6 mg/kg i løbet af 15 minutter (max. 50 mg), resten over 2 timer. Alternativt kan anvendes tenecteplase (se pro.medicin.dk)

Behandlingsvalg mellem trombolyse eller ikke-trombolyse foretages på baggrund af alle relevante kliniske og parakliniske data, hensyntagen til kontraindikationerne, til patientens præferencer og til blødningsrisiko. Ved livstruende LE er alle kontraindikationer relative. De vigtigste kontraindikationer er:

  • Nylig intrakraniel blødning eller hæmoragisk apopleksi (indenfor 3 mdr.).
  • Intrakraniel eller intraspinal tumor.
  • Nylig intrakraniel kirurgi eller hovedtraume (indenfor 3 uger).
  • Aktiv blødning bortset fra menstruation.
  • Aortadissektion
  • Nyligt (< 10 dage) traume eller større kirurgisk indgreb med risiko for blødning.
  • Nylig gastrointestinal eller anden indre blødning (indenfor 1 mdr.).

Øvrige: Der henvises til pro.medicin.dk

Sideløbende med trombolysebehandlingen fortsættes behandling med UFH som anført nedenfor.

Behandling med UFH: Der bør anvendes UFH til høj-risiko patienter, som behandles med trombolyse. UFH kan ligeledes overvejes ved andre patienter med LE, såfremt patienten har nyreinsufficiens, svær adipositas eller høj blødningsrisiko (bedre mulighed for revertering med protaminsulfat og monitorering af behandlingen med APTT).

  • Heparininfusion: 18 IE/kg/time
  • Dosisjusteringer foretages i henhold til målinger af APTT, som tilstræbes forlænget mellem 1,5 og 2,5 gange i forhold til udgangsværdien. APTT måles efter 4-6 timer og 6 timer efter hver dosisjustering eller 1 gang dagligt, når det anførte behandlingsniveau er opnået.
  • Efter 1-2 døgn kan UFH skiftes til LMH uden monitorering. Første dosis gives, når infusionen med UFH afbrydes.

Langtidsbehandling

Som langtidsbehandling anvendes initialt VKA eller LMH. VKA-behandling indledes under behandling med LMH, som fortsættes i mindst 5 dage og indtil INR har været i terapeutisk niveau i 48 timer (target INR = 2,5, INR-interval 2-3). LMH kan sjældent give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 dage. Det anbefales at kontrollere trombocyttal efter 1 og 4 uger og herefter kun ved klinisk mistanke om heparin-induceret trombocytopeni (HIT). Indledning og monitorering af samt kontraindikationer til VKA-behandling er omtalt i Kapitel 14: Antikoagulansbehandling. Langtidsbehandling med LMH anvendes til cancerpatienter og omtales nærmere nedenfor, se afsnit 12.3. Der er sparsom evidens for opstart af NOAK til høj-risiko patienter, men der kan skiftes til NOAK senere i forløbet, f.eks. efter (3) - 6 mdr.

12.1.7.2. Patienter med intermediær-høj risiko uden kredsløbspåvirkning, intermediær-lav risiko og lav risiko

Initialt behandles med LMH, rivaroxaban eller apixaban. Dabigatran og edoxaban må ikke opstartes uden forudgående LMH (minimum 5 dage). Ved intermediær-høj risiko, hvor patienten kan få behov for trombolysebehandling ved hæmodynamisk instabilitet, behandles med UFH (alternativt LMH), da der ikke foreligger data vedrørende trombolysebehandling af patienter i behandling med NOAK.

Dosering

  • Dalteparin: 200 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 eller 100 IE/kg s.c. x 2 dagligt (højst 18.000 IE i døgnet)
  • Enoxaparin: 1.5 mg/kg legemsvægt s.c. x 1 eller 1 mg/kg legemsvægt s.c. x 2 (som udgangspunkt ingen dosisreduktion ved patientvægt under 165 kg)
  • Tinzaparin: 175 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 (som udgangspunkt ingen dosisreduktion ved patientvægt under 165 kg)

Hos patienter med nedsat nyrefunktion udvises forsigtighed ved anvendelse af LMH, og dosis bør halveres ved GFR < 20 ml/min.

Rivaroxaban 15 mg x 2 daglig i 3 uger; herefter 20 mg dgl. Ved GFR <50 ml/min anbefales 15 mg x 2 dgl i 3 uger, derefter 15 mg x 1. Behandlingen kan forlænges udover en initial behandlingsvarighed på 6-12 måneder med dosisreduktion til 10 mg x 1, med mindre recidivrisikoen vurderes høj, f.eks. pga tidligere recidiv, betydende trombofili etc. Ved GFR <15 ml/min er rivaroxaban kontraindiceret. Forsigtighed tilrådes desuden ved alder > 75 år og ved vægt < 60 kg.

Apixaban 10 mg x 2 dagligt i 7 dage; herefter 5 mg x 2 dagligt. Ved GFR < 30 ml/min tilrådes forsigtighed og dosisreduktion til 2,5 mg x 2 dagligt. Ved GFR < 15 ml/min er behandlingen kontraindiceret. Dosisreduktion til 2,5 mg x 2 dagligt anbefales hos patienter med mindst to af følgende: alder ≥ 80 år, vægt ≤ 60 kg eller s-kreatinin ≥ 133 µmol/l. Ved indikation for længerevarende behandling hos udvalgte patienter med øget recidivrisiko og lav blødningsrisiko kan behandlingen forlænges efter dosisreduktion til 2,5 mg x 2 daglig.

Dabigatran 150 mg x 2 dagligt forudgået af LMH i vægtbaserede doser i mindst 5 dage. Ved GFR < 50 ml/min foretages dosisreduktion til 110 mg x 2 dagligt. Ved GFR < 30 ml/min er behandlingen kontraindiceret. Nedsat dosis på 110 mg x 2 dagligt anbefales derudover til patienter ≥ 80 år eller patienter i behandling med verapamil.

Edoxaban 60 mg x 1 dagligt forudgået af LMH i vægtjusterede doser i mindst 5 dage. Dosis nedsættes til 30 mg 1 gang dagligt ved GFR 15 - 50 ml/min, legemsvægt ≤ 60 kg, eller samtidig anvendelse af P-gp-hæmmere som ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol. Ved GFR < 15 ml/min er behandlingen kontraindiceret.

Som langtidsbehandling kan anvendes: VKA, NOAK eller LMH.

VKA-behandling i kombination med LMH håndteres som beskrives ovenfor (under højrisikobehandling).

Derudover kan NOAK anvendes i dosering som beskrevet ovenfor.

Ved VTE savnes erfaring med NOAK behandling ud over 2 år. Se Kapitel 14, afsnit 14.2.

Ved valg af behandling med VKA eller NOAK tages hensyn til behandlingsvarighed (præference for NOAK ved kort behandlingsvarighed op til 3-6 måneder), komorbiditet, trombofili, multifarmakologisk behandling med risiko for VKA interaktion, bivirkningsprofil, forventet compliance og patient-præference. Forudsætningen for et ligeværdigt valg er en højkvalitets VKA-behandling med TTI > 70%. se Kapitel 14 Antikoagulansbehandling (Indledning).

LMH anvendes til cancerpatienter og omtales nærmere nedenfor, se afsnit 12.3.

Kateterbaseret behandling

Muligheden for trombektomi kan drøftes med invasivt center, primært ved høj-risikopatienter, hvor behandlingen bl.a. kan overvejes ved kontraindikationer mod trombolysebehandling eller ved insufficient effekt af trombolyse. Nogle steder tilbydes trombektomi til intermediær-høj risikopatienter som forbliver symptomatiske efter opstart af UFH/LMWH behandling, som alternativ til trombolyse.

12.1.8 Varighed af antikoagulansbehandling

Tentativ varighed af antikoagulansbehandling fastsættes ved udskrivelsen og revurderes ved planlagt ambulant besøg. Behandlingsvarigheden bør i tvivlstilfælde konfereres med Trombose-/AK-center (se Kapitel 14: Antikoagulansbehandling, tabel 14.1). Som udgangspunkt anbefales nedenstående, men en tiltagende mængde data understøtter længerevarende antikogulansbehandling efter VTE, herunder risikofaktorer som mandligt køn, lungeemboli, lav blødningsrisiko og idiopatisk VTE.

  • Ved LE sekundært til en temporær risikofaktor anbefales behandling i 3 mdr.
  • Ved uprovokeret LE anbefales behandling i minimum 6 mdr.
  • Ved recidiv LE anbefales langtidsbehandling i minimum 12 mdr og oftest længerevarende behandling, hvis ikke blødningsrisikoen er forhøjet.

Patienter, der har haft udbredt/livstruende VTE, kan være kandidater til langvarig, evt. livslang AK-behandling, som også anbefales ved tilstedeværelse af permanente risikofaktorer (f.eks. visse former for trombofili; se retningslinie for trombofili på www.dsth.dk). I forhold til risikomarkører for recidiv af VTE efter anbefalet behandlingsvarighed er mandligt køn fundet associeret med en øget recidivrisiko og forhøjet D-dimer 4 uger efter endt AK-behandling er en risikomarkør. Ved forhøjet D-dimer overvejes fortsat AK-behandling, f.eks. ved at forlænge behandlingen i 3 mdr. inden fornyet seponeringsforsøg. D-dimer måles 3-4 uger efter seponering af VKA, men kan måles allerede efter 2-3 dages pause med NOAK. Det er vigtigt at erkende, at recidivrisikoen afhænger af meget mere end blot D-dimer, og at recidiv også ses trods normal D-dimer. Fornyet billeddiagnostik anbefales ikke rutinemæssigt ved planlagt ophør med antikoagulansbehandling. Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse (se afsnit 12.3 samt klaringsrapport om cancerassocieret trombose på www.dsth.dk). Oftest anvendes til disse patienter behandling med LMH i minimum 6 mdr.

12.1.9 Lungeemboli hos gravide

Graviditet medfører øget risiko for VTE som følge af hyperkoagulabilitet og øget tryk på de dybe bækkenvener med kulmination omkring fødselstidspunktet og i det tidlige puerperium. I den vestlige verden er LE den hyppigste årsag til maternel død blandt gravide.

Ved graviditet skal der tages hensyn til strålepåvirkning af både den gravide og fosteret, men behovet for akut udredning må ikke negligeres. Således foretages akut CT-angiografi ved hæmodynamisk påvirkning. Lungescintigrafi foretrækkes til udredning af patienter, som ikke er akut påvirkede. Påvisning af DVT med ultralydsscanning er uden strålebelastning og kan alternativt anvendes som basis for LE diagnose og behandling. Som ved alle andre røntgenbaserede billeddiagnostiske undersøgelser af gravide skal der udvises forsigtighed, særligt i 6.-14. graviditetsuge. 

Behandling

Behandling af LE under graviditet bør baseres på vægtjusteret LMH, der i modsætning til VKA, ikke passerer placenta (se også Kapitel 31: Hjertesygdom og Graviditet). Justering efter anti-Xa niveau kan overvejes hos kvinder med høj kropsvægt eller med nedsat nyrefunktion, eller hvor det skønnes klinisk nødvendigt af andre årsager. Bør konfereres med Trombosecenter.

VKA kan anvendes efter graviditeten. LMH og warfarin (men ikke phenprocoumon) kan anvendes under amning.

Antikoagulansbehandling under graviditet er en specialistbehandling, hvorfor der anbefales kontakt til Trombosecenter.

Der er begrænsede erfaringer med trombolyse af LE hos gravide. Der er en blødningsrisiko på ca. 8%, primært genitalt. Denne risiko synes dog ikke urimelig sammenlignet med den observerede mortalitet ved behandling med heparin alene hos patienter med højrisiko lungeemboli og kredsløbspåvirkning – hvilket er den eneste situation, hvor trombolyse bør overvejes til gravide. Omkring fødslen bør trombolyse kun anvendes i livstruende situationer, hvor kirurgisk behandling med embolektomi ikke er en mulighed. Der er aldrig indikation for trombolyse til stabile patienter.

Erfaring med NOAK til gravide og ammende kvinder savnes.

12.1.10 Efterbehandling og kontrol

Patienter med dokumenteret DVT forsynes med kompressionsstrømpe til knæniveau. Se afsnit 12.2.7 under kompressionsstrømper.

Før udskrivelsen foretages ekkokardiografi, som hvis pulmonalttrykket er forhøjet (TI-gradient > 25 mm Hg) gentages efter 3-6 mdr. mhp. identifikation af udvikling af kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH). Ved vedvarende åndenød kan fornyet TTE eller lungescintigrafi overvejes trods tidligere TTE uden tegn til pulmonal hypertension. Vedr. kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension se Kapitel 13: Pulmonal hypertension.

Udredning for trombofili anbefales til selekterede patienter med førstegangs VTE med henblik på at vurdere risiko for recidiv og evt. indikation for langvarig antikoagulansbehandling. Det betyder, at yngre patienter < 40 år uden klare disponerende faktorer til LE eller med familiær disposition kan henvises til trombofiliudredning, såfremt eventuelle fund vil have behandlingsmæssig konsekvens (se Retningslinie for udredning af trombofili fra DSTH). Udredningen kan foretages minimum 3 uger efter seponering af VKA. Trombofiliudredningen kan foregå under behandling med NOAK dog kan behandlingen interferere med nogle af analyserne, hvorfor behandlingstypen bør oplyses til laboratoriet. Trombofiliudredning bør som udgangspunkt ikke foretages i den akutte VTE fase. Udredningen foretages mest hensigtsmæssigt i den stabile fase efter 3-6 mdr i regi af Tromboseklinik.


12.2 Dyb venetrombose

12.2.1 Definition

Dyb venøs trombose (DVT) er blodpropsdannelse i de dybereliggende vener. Langt den hyppigste lokalisation er benenes og bækkenets vener.

12.2.2 Forekomst

DVT er en relativ hyppig tilstand med en incidens på ca. 1 tilfælde pr. 1000 personer pr. år. Risikoen øges fra ca. 1/10.000 for individer under 40 år til ca. 1/100 hos individer over 60 år.

12.2.3 Ætiologi

DVT i benenes eller bækkenets vener forekommer hos samme risikoindivider som LE og således især hos patienter med underliggende tilstande, der disponerer til VTE: nyopererede patienter, cancerpatienter, langvarigt immobiliserede patienter og gravide. Kan også ses hos tidligere raske personer, hvoraf nogle vil have arvelig eller erhvervet trombofili.

12.2.4 Symptomer og kliniske fund

Symptomer
Det er afgørende at få den kliniske mistanke, da symptomer og fund kan være diffuse. Kliniske scoringssystemer (f.eks. Wells´ DVT Score, se Tabel 12.4) kan derfor med fordel anvendes.

Parakliniske fund
D-dimer har en meget høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Hos hospitaliserede patienter med konkurrerende lidelser er testen dog ofte falsk positiv, og D-dimer kan derfor især anvendes til at udelukke DVT. En ikke-forhøjet D-dimer kan ved lav klinisk sandsynlighed (f.eks. vurderet med Well´s DVT Score) bruges til at udelukke diagnosen.

12.2.5 Udredning

Klinisk undersøgelse: anvendes til at vurdere den kliniske sandsynlighed for DVT (Wells´ DVT score, Tabel 12.4).

Billeddiagnostiske undersøgelser
Ved lav Wells´ DVT Score (score < 1) og D-dimer under den diskriminative grænse er der ikke indikation for billeddiagnostiske undersøgelser.

Ultralydsscanning af underekstremiteter
Ved ultralydsscanning med kompression og flowundersøgelse kan DVT påvises med høj diagnostisk sensitivitet og specificitet hos patienter med proksimal DVT, mens undersøgelsen udført under knæniveau har lav diagnostisk præcision. Hvis D-dimer er forhøjet, og der er klinisk mistanke om DVT (Wells´ score) gentages ultralydsundersøgelsen efter ca. 8 dage, idet tilfælde, som progredierer proksimalt, således vil kunne diagnosticeres. I sjældne tilfælde kan flebografi anvendes for at sikre diagnosen.

Tabel 12.4 Wells´ Score til vurdering af sandsynlighed for DVT

Variabel

Point

Disponerende faktorer:
Paralyse, parese eller immobilisation af ekstremitet
Nyligt sengeleje > 3 dage eller major kirurgi < 4 uger
Aktiv cancersygdom


+1
+1
+1

Symptomer:
Smerter langs dybe vener


+1

Kliniske tegn:
Ensidig hævelse af hele benet
Ensidig hævelse af læg > 3 cm

Pittingødem

Tydelige kollaterale overfladiske vener


+1
+1

+1

+1

Klinisk vurdering:
Alternativ diagnose er mere sandsynlig (erysipelas mv.)


-2

 

Klinisk sandsynlighed for DVT

Total point

Lav

0

Intermediær

1-2

Høj

≥3

12.2.6 Prognose

Ubehandlet har patienten høj risiko for udvikling af posttrombotisk syndrom (PTS), ligesom der er risiko for udvikling af LE. En hurtig diagnostik og behandling er derfor vigtig.

12.2.7 Behandling

Antikoagulansbehandling
Antikoagulansbehandlingens formål er at hindre: 1) proksimal spredning af den venøse trombe, 2) recidiv af DVT og LE, 3) senkomplikationer i form af PTS.

Initialt behandles med vægtjusteret subkutant LMH én eller to gange dagligt. Til initial behandling kan også anvendes rivaroxaban, apixaban eller edoxaban eller dabigatran (de 2 sidstnævnte forudgået af LMH i mindst 5 dage).

Følgende dosering anvendes i behandlingen af DVT:

  • Dalteparin: 200 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 eller 100 IE/kg s.c. x 2 dagligt (højst 18.000 IE i døgnet)
  • Enoxaparin: 1,5 mg/kg legemsvægt s.c. x 1 eller 1,0 mg /kg s.c. x 2 dagligt
  • Tinzaparin: 175 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 dagligt

Hos patienter med nedsat nyrefunktion, udvises forsigtighed i forbindelse med anvendelse af LMH, og dosis bør halveres ved GFR < 20 ml/min.

LMH kan give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 dage. Det anbefales at kontrollere trombocyttallet efter 1 og 4 uger og herefter kun ved klinisk mistanke om heparin induceret trombocytopeni (HIT).

Rivaroxaban: 15 mg x 2 daglig i 3 uger. Herefter 20 mg x 1 dgl. Ved GFR <50 ml/min anbefales 15 mg x 2 dgl i 3 uger, derefter 15 mg x 1. Behandlingen kan forlænges udover en initial behandlingsvarighed på 6-12 måneder med dosisreduktion til 10 mg x 1, med mindre recidivrisikoen vurderes høj, f.eks. pga tidligere recidiv, betydende trombofili etc. Ved GFR <15 ml/min er rivaroxaban kontraindiceret.

Dabigatran 150 mg x 2 dagligt forudgået af LMH i vægtbaserede doser i 5 dage. Ved GFR < 50 ml/min foretages dosisreduktion til 110 mg x 2 dagligt. Ved GFR < 30 ml/min er behandlingen kontraindiceret.

Edoxaban 60 mg x 1 dagligt forudgået af LMH i vægtbaserede doser i mindst 5 dage. Dosis nedsættes til 30 mg 1 gang dagligt ved GFR 15 - 50 ml/min, legemsvægt ≤ 60 kg, eller samtidig anvendelse af P-gp-hæmmere som ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol. Ved GFR < 15 ml/min er behandlingen kontraindiceret.

Langtidsbehandling: VKA givet TTI > 70%, NOAK eller LMH.

Behandling med VKA anbefales påbegyndt samtidig med LMH, men dog ikke før DVT diagnosen er sikret se Kapitel 14: Antikoagulansbehandling, afsnit 14.1. LMH fortsættes i mindst 5 dage, og indtil INR har været i terapeutisk niveau i to dage.

Alternativt kan anvendes enten:

  • Rivaroxaban 20 mg dgl (eller 15 mg dgl ved GFR < 50 mg/min) eller 10 mg x 1 efter enkeltstående VTE i fravær af svær trombofili, eller
  • Apixaban 5 mg x 2 dagligt (2,5 mg x 2 dagligt ved GFR < 30 ml/min), apixaban 2,5 mg x 2 dagligt ved behandling ud over 6 måneder eller
  • Dabigatran 150 mg x 2 dagligt (eller 110 mg x 2 dagligt ved GFR< 50 ml/min) eller
  • Edoxaban 60 mg x 1 dagligt (eller 30 mg 1 gang dagligt ved: GFR 15 - 50 ml/min, legemsvægt ≤ 60 kg, eller samtidig anvendelse af P-gp-hæmmere som ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol).

NOAK kan anvendes som langtidsprofylakse mod tromboserecidiv. Der savnes på denne indikation erfaring med NOAK behandling ud over 12-18 måneder. Se Kapitel 14, afsnit 14.2: Peroral antikoagulationsbehandling med NOAK.

Ved valg af behandling med VKA, NOAK eller LMH tages hensyn til behandlingsvarighed (præference for NOAK ved kort varighed op til 3 måneder), komorbiditet, trombofili, multifarmakologisk behandling med risiko for VKA interaktion, bivirkningsprofil, forventet compliance og patientpræference. Forudsætningen for at VKA og NOAK anses for ligeværdigt er en højkvalitets VKA-behandling med TTI > 70%. Se kap 14 Peroral antikoagulansbehandling, Indledning.

Trombolysebehandling

Sammenlignet med antikoagulansbehandling med VKA og heparin ses komplet lyse hos flere DVT patienter efter systemisk trombolyse. Trombolysebehandlingen er dog også associeret med øget blødningstendens, og der er ikke påvist nogen forskel i behandlingseffekten efter 5 år. Behandlingen kan derfor ikke anbefales.

Anvendelse af katetervejledt lokal administration af trombolytika til patienter med massive ileofemorale venetromboser bør overvejes, idet kateterdirigeret trombolyse formentlig nedsætter risiko for posttrombotisk syndrom i forhold til antitrombotisk behandling alene. Behandlingen foretages kun på få centre i Danmark (Kolding og Rigshospitalet) og skal opstartes senest 14 dage efter diagnose.

Kompressionsstrømper

Effekten af kompressionsstrømper til knæniveau på risikoen for PTS ved behandling af DVT er veldokumenteret i en række randomiserede kliniske studier med god komplians og lang behandlingsvarighed (minimum 2 år), hvorfor strømper med et ankeltryk på 30-40 mm Hg anbefales. Kompressionsstrømper tages af om natten. Anbefalet behandlingsvarighed er som udgangspunkt 2 år, dog længerevarende behandling hos patienter med symptomer på venøs insufficiens, hvorimod patienter uden symptomer på PTS eventuelt kan nøjes med kortere behandlingsvarighed, f.eks. 6 mdr.

12.2.8 Varighed af antikoagulansbehandling

Tentativ varighed af antikoagulansbehandling fastsættes ved udskrivelsen og revurderes ved planlagt ambulant besøg. Behandlingsvarigheden bør i tvivlstilfælde konfereres med Trombosecenter (se Kapitel 14: Antikoagulansbehandling, tabel 14.1). Som udgangspunkt anbefales:

  • Ved DVT sekundært til en temporær risikofaktor anbefales behandling i 3 mdr.
  • Ved uprovokeret DVT anbefales behandling i minimum 6 mdr.
  • Ved recidiv DVT anbefales langtidsbehandling i minimum 12 mdr og ofte længerevarende behandling.

En tiltagende mængde data understøtter længerevarende antikogulansbehandling efter VTE, herunder risikofaktorer som mandligt køn, lungeemboli, lav blødningsrisiko og idiopatisk VTE.

Ved permanente risikofaktorer (f.eks. visse former for trombofili) anbefales langtidsbehandling. I forhold til risikomarkører for recidiv af VTE efter anbefalet behandlingsvarighed er mandligt køn fundet associeret med en øget recidivrisiko og forhøjet D-dimer 4 uger efter ophørt antikoagulansbehandling er en risikomarkør (se afsnit 12.1.8).

Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse (se klaringsrapport om cancerassocieret trombose på www.dsth.dk). Oftest anvendes til disse patienter behandling med LMH i minimum 6 mdr (se afsnit 12.3). Bør konfereres med trombosecenter.

12.2.9 Dyb venetrombose hos gravide

Graviditet medfører øget risiko for VTE som følge af hyperkoagulabilitet og øget tryk på de dybe bækkenvener med kulmination omkring fødselstidspunktet og i det tidlige puerperium.

Udredning

Hos gravide med klinisk mistanke om DVT er sikker billeddiagnostik med UL-scanning vigtig pga. behov for langvarig behandling med LMH.

Behandling

Behandling af DVT under graviditet bør baseres på vægtjusteret LMH, der ikke placerer placenta. Justering efter anti-Xa niveau kan overvejes hos kvinder med høj kropsvægt eller nedsat nyrefunktion, eller hvor det skønnes klinisk nødvendigt af andre årsager. LMH-behandling bør fortsættes under hele graviditeten.

VKA-behandling anbefales ikke under graviditeten, men kan anvendes efter graviditeten. Antikoagulansbehandling med VKA eller LMH bør fortsættes i mindst 6 uger efter graviditeten eller svarende til den resterende del af den anbefalede behandlingsperiode fra DVT debut – sædvanligvis 6 måneder. LMH og warfarin (men ikke phenprocoumon) kan anvendes under amning.

Antikoagulansbehandling under graviditet er en specialistbehandling, hvorfor der anbefales kontakt til trombosecenter.

NOAK bør ikke anvendes, idet der ikke foreligger kliniske data for anvendelse under graviditet og ved amning.

Se afsnit 12.1.9 vedrørende særlige forhold for VKA behandling under graviditet.

12.2.10 Efterbehandling og kontrol

Der planlægges opfølgende kontrol med henblik på stillingtagen til varighed af behandling ud fra en vurdering af den kliniske tilstand. Vedrørende trombofiliudredning, gælder samme forhold som beskrevet under lungeemboli, afsnit 12.1.10.


12.3 Venøs tromboembolisk sygdom hos cancerpatienter

Cancerpatienter har under VKA-behandlingen dobbelt så mange recidiver og 3 gange så mange blødningstilfælde som ikke-cancerpatienter. Særlige problemer for cancerpatienten er øget komorbiditet, multifarmakologisk behandling med potentielle interaktioner og deraf følgende problemer med at styre INR, der ligeledes kan påvirkes ved kvalme og opkastning, f.eks. i forbindelse med kemoterapi. Invasive indgreb som led i udredning eller behandling af cancer øger risikoen for komplikationer, og kemoterapi giver risiko for trombocytopeni og gastrointestinal blødning. Dette kan medføre behov for pause i VKA-behandlingen. LMH er vist at være VKA overlegen, og er derfor 1. valg ved cancer. Der er relativt få data på NOAK, men flere på vej.

Initial behandling:

Der kan anvendes såvel UFH som LMH, der doseres x 1 dagligt. Hjemmebehandling med LMH er sikker og mulig hos de fleste patienter.

Langtidsbehandling

Det er vanskeligt at gennemføre en VKA-behandling med høj kvalitet, og behandlingen er ledsaget af en betydelig øget risiko for recidiv af VTE samt blødning.

Anvendelse af vægtbaseret subkutant injiceret LMH indebærer ikke samme ulemper som VKA. Behandlingen kan gives i fast daglig dosis og er desuden lettere at styre i forbindelse med behov for indgreb og procedurer.

LMH i forhold til VKA medfører færre VTE recidiver (risikoen halveres) og færre blødninger.

Hos patienter med cancer og VTE anbefales enten dalteparin eller tinzaparin.

Dosering

  • Tinzaparin: 175 IE/kg én gang dagligt subkutant
  • Dalteparin: 200 IE/kg én gang dagligt subkutant med reduktion til 75-80% efter én måned.

Behandlingsvarigheden med LMH er minimum 6 måneder, men ved aktiv cancer bør de fleste patienter fortsætte behandling, under hensyntagen til blødningsrisiko, patientpræference og performancestatus (se DSTH rapport om cancer-associeret trombose 2017

Valget mellem VKA og LMH (eller hos udvalgte patienter NOAK) hos patienter med cancer afhænger af patientens almentilstand, behov for yderligere kemoterapi og/eller invasive procedurer samt patientpræference.

Erfaring med NOAK er aktuelt sparsom hos denne patientgruppe, men kan anvendes ved fravalg af VKA p.g.a. tidligere eller forventede problemer med behandlingen (bl.a. blødningskomplikationer og lægemiddelinteraktioner) eller ved dårligt reguleret AK-behandling med lav TTI. Cancer er grundet manglende erfaring anført som et opmærksomhedspunkt (såkaldt ’class label warning’) i produktresumeerne for NOAK, fraset for rivaroxaban.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK