12. Lungeemboli og dyb venetrombose

Revideret af DCS’arbejdsgruppe for Trombokardiologi
Opdateret 03 May 2019 10:00Visninger: 3305
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Antikoagulantia (NOAK) ved venøs trombose hos cancerpatienter samt anbefalinger for cancerudredning ved idiopatisk venøs trombose og opdatering af risikoscores.

12.1. Lungeemboli

12.1.1. Definition

Lungeemboli (LE) er en total eller delvis trombotisk aflukning af en lungearterie.

12.1.2. Forekomst

LE er en relativt hyppig tilstand (ca. 3500/år i Danmark).

12.1.3. Ætiologi

Dyb venetrombose (DVT) i bækkenets eller underekstremiteternes vener er langt den hyppigste årsag til LE, og DVT kan påvises hos ca. 80% af patienter med LE, selvom kun 10-15% har DVT-symptomer. Hos patienter, der indlægges med symptomgivende DVT, kan LE påvises hos ca. 50%, men kun 5% har symptomer på LE. Samlebetegnelsen for DVT og LE er venøs tromboemboli (VTE).

Disponerende faktorer for VTE er især nylig operation, immobilisation, graviditet og cancer, men VTE kan også ses hos tidligere raske personer uden oplagte risikofaktorer (idiopatisk VTE).

12.1.4. Symptomer og kliniske fund

Symptomer
Ofte ses uforklaret dyspnø, hypoksi og sinustakykardi, ligesom diagnosen også bør mistænkes ved uforklaret synkope, brystsmerter og/eller hæmoptyse. Kliniske scoringssystemer (hyppigst anvendes Wells' score, se Tabel 12.1) kan med fordel anvendes m.h.p. estimering af sandsynligheden for VTE.

D-dimer er et nedbrydningsprodukt af fibrin, som har en meget høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi (NPV). Særligt hos hospitaliserede patienter med konkurrerende lidelser er testen dog ofte falsk positiv, og D-dimer bør derfor primært anvendes til at udelukke LE hos patienter med lav til intermediær klinisk sandsynlighed (NPV 99%). Derimod kan D-dimer ikke anvendes til at udelukke VTE hos patienter med høj klinisk sandsynlighed, idet NPV i denne population kun er ca. 60%. Specificiteten af D-dimer falder med alderen, og anvendelse af alderskorrigeret D-dimer øger testens diagnostiske præcision hos ældre (aldersjusteret cut-off = Alder x 0,010 mg/l).

Blodgasanalyse (a-gas): Typisk ses hypoksi og hypokapni, men gastallene kan være normale.

Troponin/NTproBNP: Både troponiner og NTproBNP har prognostisk værdi hos patienter med LE (Tabel 12.3), men kan ikke anvendes til at stille diagnosen.

EKG: Karakteristiske EKG-fund er sinustakykardi og/eller højresidigt belastningsmønster med negative T-takker i V1-V4, QR-mønster i V1, SI-QIII-TIII-mønster samt inkomplet/komplet højresidigt grenblok. Et normalt EKG udelukker ikke LE.

12.1.5. Udredning

Klinisk undersøgelse: Den kliniske sandsynlighed for LE vurderes (Wells´ score, Tabel 12.1). Herudover graden af kredsløbspåvirkning, primært vurderet ved blodtryk, puls og saturation samt eventuelle kliniske symptomer.

Tabel 12.1. Wells´ Score til vurdering af sandsynlighed for LE

Variabel

Point

Disponerende faktorer:
Tidligere DVT eller LE
Nylig kirurgi eller immobilisering
Cancer (aktiv/palliativ beh. < 6 mdr.)


+1,5
+1,5
+1

Symptomer:
Hæmoptyse


+1

Kliniske tegn:
Hjertefrekvens > 100/min
Kliniske tegn på DVT


+1,5
+3

Klinisk vurdering:
Alternativ diagnose mindre sandsynlig end LE


+3

 

Klinisk sandsynlighed for LE (inddelt i 3 niveauer)

Total point

Lav

0-1

Intermediær

2-6

Høj

≥7

 

Pulmonal CT-angiografi
CT-angiografi er den vigtigste billeddiagnostiske undersøgelse ved klinisk mistanke om LE og foretages akut ved hæmodynamisk påvirkning. Det er muligt at påvise LE til subsegmentarterieniveau. En negativ CT-angiografi hos patienter med “ikke-høj” klinisk sandsynlighed (Wells’ score 0-6) kan udelukke LE, mens en negativ CT-angiografi hos patienter med høj klinisk sandsynlighed ikke kan udelukke LE. Ved nedsat nyrefunktion (s-kreatinin >200 µmol/l) gives kun kontrast på vital indikation. Særligt fokus på hydrering og reduktion af kontrastforbrug hos patienter med kun én nyre, diabetikere samt hos nyretransplanterede. CT-angiografi er den foretrukne undersøgelse ved mistanke om akut LE med hæmodynamisk påvirkning hos gravide (se afsnit 12.4).

Ekkokardiografi
Anbefales gennemført hos alle patienter med symptomer på akut LE, om end den primære diagnostiske undersøgelse er CT. En dilateret, trykbelastet højre ventrikel, lille venstre ventrikel, diastolisk impression af septum mod venstre ventrikel (D-form i parasternalt tværsnit) samt moderat forhøjet pulmonaltryk er tegn på hæmodynamisk belastning af højre ventrikel. Der er imidlertid kun typiske ekkokardiografiske fund hos knap 50% af LE patienter, og man kan derfor ikke med ekkokardiografi udelukke klinisk betydende LE. Undersøgelsen er velegnet til risikostratificering af LE patienter og indgår som anført nedenfor i beslutningsgrundlaget for eventuel trombolysebehandling. Ved akut hæmodynamisk påvirket patient prioriteres CT-angiografi (se Figur 12.1).

Ventilations/perfusionsscintigrafi
Diagnosen LE stilles ved påvisning af mismatch mellem perfusion og ventilation. Hos ca. 30-50% kan mistanken om LE afkræftes eller bekræftes (’høj sandsynlighed for LE’), mens der hos de resterende patienter kræves yderligere billeddiagnostiske undersøgelser. Fortolkningen kan især være vanskelig hos patienter med kronisk lungesygdom. Undersøgelsen anvendes i de tilfælde, hvor CT-angiografi er kontraindiceret (f.eks. svært nedsat nyrefunktion). Ventilations/perfusionsscintigrafi har høj sensitivitet for perifer LE, mens graden af central embolisering kan underestimeres ved ikke-totalt okkluderende tromber. Normal perfusionsscintigrafi udelukker almindeligvis LE. Med SPECT/CT lungescintigrafi øges den diagnostiske præcision.

Højresidig hjertekateterisation med lungeangiografi
Højresidig hjertekateterisation med måling af pulmonaltryk og selektiv lungeangiografi anvendes som udgangspunkt kun, såfremt invasiv behandling overvejes (operation eller kateterbaseret behandling).

Ultralydsscanning af underekstremiteter
Anvendes ultralydsscanning med kompression, findes DVT hos op til 80% af patienter med LE, og da specificiteten er høj (>90%), kan undersøgelsen medvirke til at sandsynliggøre LE-diagnosen, såfremt denne ikke har kunnet stilles med sikkerhed ved hjælp af de ovenfor beskrevne undersøgelser. Ultralydsscanning anbefales ikke rutinemæssigt hos patienter med verificeret LE uden symptomer på DVT, da diagnostik af asymptomatisk DVT ikke har behandlingsmæssige implikationer.

Cancerudredning
Malign sygdom er en selvstændig risikofaktor for VTE, men rutinemæssig malignitetsudredning anbefales kun ved klinisk mistanke om malign sygdom baseret på anamnese (organspecifikke og generelle symptomer på mulig systemisk/malign lidelse), objektiv undersøgelse (mammae, testes, prostata, lymfeknuder, etc.), biokemi (levertal, hæmatologi, evt. PSA og cancermarkører) og røntgen/CT af thorax. Ved VTE hos patienter med tidligere malign sygdom, overvejes mulighed for forekomst af recidiv.

Diagnostiske overvejelser

  • Ved høj klinisk mistanke om LE, hvor CT-angiografi er negativ, kan det være relevant at udrede yderligere (screening for DVT, ventilations/perfusionsscintigrafi samt revurdering af CT-angiografi). Der behandles med lavmolekylært heparin (LMH), indtil der er opnået diagnostisk afklaring.

  • Et systolisk pulmonaltryk på 40-50 mmHg (sv.t. trikuspidal returgradient på 30-40 mmHg) estimeret ved ekkokardiografi er karakteristisk for patienter med kort symptomvarighed og central LE, hvorimod et højere systolisk pulmonaltryk taler for anden patologi, f.eks. kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension eller fremskreden kronisk obstruktiv lungesygdom.

Herunder ses diagnostiske algoritmer for udredning og behandling af formodet LE med (Figur 12.1) og uden (Figur 12.2) kredsløbspåvirkning. 

Figur 12.1. Diagnostisk algoritme ved mistanke om LE hos patient med shock eller hypotension, defineret som systolisk blodtryk <90 mmHg eller blodtryksfald ≥40 mmHg inden for 15 min (hvis ikke forårsaget af nyopstået arytmi, hypovolæmi eller sepsis).

CT = computer tomografi, LE = lungeemboli.

 

Figur 12.2. Diagnostisk algoritme for LE mistænkt patient uden shock eller hypotension

CT = computer tomografi, LE = lungeemboli. Ved høj klinisk mistanke om LE kan yderligere udredning være indiceret trods normal CT-angiografi.

12.1.6. Prognose

LE har en 90-dages mortalitet på op mod 30% med højeste risiko i de første dage. Risikoen kan reduceres betydeligt ved hurtig diagnostik og behandling. Behandlingsstrategien tilpasses i henhold til vurderingen af den kliniske risiko/prognose. Pulmonary embolism severity index (PESI) anvendes til risikostratificering hos den akutte patient med LE (Tabel 12.2) (https://www.mdcalc.com/pulmonary-embolism-severity-index-pesi).

Tabel 12.2. Simplificeret PESI score til vurdering af 30-dages mortalitetsrisikoen ved akut LE

Parameter

Point

Alder > 80 år

1 point

Cancer

1 point

Kronisk hjertesvigt eller
Kronisk lungesygdom

1 point

Hjertefrekvens ≥110/min

1 point

Systolisk blodtryk < 100 mmHg

1 point

Saturation < 90%

1 point

 

Risiko strata

  0 point

= 30-dages mortalitetsrisiko 1,0% (95% CI 0,0% - 2,1%)

≥1 point

= 30-dages mortalitetsrisiko 10,9% (95% CI 8,5% - 13,2%)

 

Tabel 12.3. Risikostratificering af LE patienter baseret på 30-dages mortalitet

sPESI = simplificeret PESI (se Tabel 12.2); RV = højre ventrikel.

a) sPESI ≥1 point indikerer høj 30dages mortalitetsrisiko.

b) Højresidig trykbelastning enten ved transtorakal ekkokardiografi (dilateret RV, hypokinesi af RV´s frie væg, øget returgradient over tricuspidalklappen eller kombinationer af disse fund) eller ved CT-angiografi (øget slutdiastolisk RV/LV diameter-ratio ≥1).

c) TnT/TnI eller NTproBNP.

d) Ved BT <90 mmHg og shock må risikostratificering ikke forsinke behandling.

e) Patienter med sPESI på 0 og forhøjede biomarkører eller højresidig trykbelastning klassificeres til intermediær-lav risiko.

12.1.7. Behandling

Akut behandling
Ilt og kredsløbsunderstøttende behandling.

Antikoagulansbehandling
Behandlingsvalget foretages på baggrund af den initiale risikostratificering (Tabel 12.3):

  • Høj-risiko: Behandles med ufraktioneret heparin (UFH) og trombolyse som beskrevet nedenfor i afsnit 12.1.7.1. Som alternativ til UFH kan evt. anvendes LMH. Tidsrammen for trombolysebehandling ved LE er op til 14 dage fra symptomdebut (se Afsnit 12.1.7.1 Høj-risiko patienter med kredsløbspåvirkning), men behandlingen bør opstartes hurtigst muligt, når diagnosen er stillet. Kredsløbspåvirkede høj-risiko patienter med kontraindikation for eller manglende effekt af trombolyse, bør konfereres med center mhp. overflytning og evt mulighed for embolektomi.

  • Der er ikke indikation for rutinemæssig trombolysebehandling hos LE patienter uden shock eller hypotension.

  • Intermediær-høj-risiko: monitoreres tæt under dække af enten LMH eller UFH. Ved kliniske tegn på hæmodynamisk instabilitet under monitorering behandles med trombolyse og samtidig opstart af UFH-infusion uden bolus. Hverken LMH eller UFH kontraindicerer opstart af trombolyse ved hæmodynamisk forværring.

  • Intermediær-lav-risiko: Behandles initialt med NOAK eller LMH og vitamin-K antagonist (VKA). Behandling af LE med dabigatran eller edoxaban skal, i modsætning til rivaroxaban og apixaban, altid forudgås af behandling med LMH i mindst 5 døgn.

  • Lav-risiko: Behandles med NOAK eller LMH-VKA. Behandling af LE med dabigatran eller edoxaban skal, i modsætning til rivaroxaban og apixaban, altid forudgås af behandling med LMH i mindst 5 døgn. Ambulant behandling overvejes.

  • Patienter med symptomatisk subsegmentær LE opfattes som lav-risiko (medmindre det kliniske billede tilsiger andet) og behandles tilsvarende. Ved tilfældigt fund af LE hos asymptomatisk patient (incidentiel lungeemboli) overvejes ligeledes AK-behandling, særligt ved cancer eller immobilisation.

12.1.7.1. Høj-risiko patienter med kredsløbspåvirkning

Trombolysebehandling: Der savnes håndfast evidens for valg af specifikke farmaka og doseringsregimer. Bedst evidens haves for infusion alteplase 100 mg i.v. i løbet af 2 timer (typisk 10 mg bolus efterfulgt af 90 mg over 2 timer). Ved legemsvægt under 65 kg må totaldosis ikke overstige 1,5 mg/kg (uændret bolus, reduktion af samlede infusionsmængde). Ved behov for hurtigere infusion (f.eks. hæmodynamisk kollaps/hjertestop forårsaget af LE) kan alternativt gives 50 mg bolus (eller 0,6 mg/kg) i løbet af 15 minutter (max. 50 mg), resten over 2 timer. Alternativt kan andre trombolytika/doseringsregimer med hurtig infusion anvendes off-label. Ledsagende behandling med UFH er beskrevet nedenfor.

Valget mellem trombolysebehandling eller anden blodfortyndende behandling foretages på baggrund af alle relevante kliniske og parakliniske oplysninger samt hensyntagen til eventuelle kontraindikationer, patientens præferencer og blødningsrisiko samt mulighed for evt embolektomi. Ved livstruende LE er alle kontraindikationer relative. Ved manglende effekt af trombolyse, skal der ikke gives trombolyse igen. Embolektomi overvejes især ved manglende effekt af trombolyse eller kontraindikationer for trombolyse, herunder:

  • Nylig intrakraniel blødning eller hæmoragisk apopleksi (< 3 mdr.).

  • Intrakraniel eller intraspinal tumor.

  • Nylig intrakraniel kirurgi eller hovedtraume (< 3 uger).

  • Aktiv blødning bortset fra menstruation.

  • Aortadissektion.

  • Nyligt traume eller større kirurgisk indgreb med risiko for blødning (< 10 døgn).

  • Nylig gastrointestinal eller anden indre blødning (< 1 md.).

Øvrige: Der henvises til pro.medicin.dk

Behandling med UFH: Bør primært anvendes til høj-risiko patienter, som behandles med trombolyse, eller ved klinisk mistanke om senere trombolysebehov. UFH kan ligeledes overvejes, såfremt patienten har nyreinsufficiens (eGFR <30 ml/min), svær adipositas (>165 kg) eller høj blødningsrisiko (bedre mulighed for revertering med protaminsulfat og behandlingsmonitorering med APTT). UFH-infusionen fortsættes under trombolyse-behandlingen. Ved samtidig opstart af trombolyse og UFH-infusion, gives ikke UFH-bolus. UFH-infusion under trombolysebehandling undlades, hvis der i forvejen er givet LMH.

  • Heparininfusion: 18 IE/kg/time

  • Dosisjusteringer foretages i henhold til APTT-værdier, som tilstræbes forlænget 1,5-2,5 gange i forhold til udgangsværdien. APTT måles før opstart, 4-6 timer efter opstart og 6 timer efter hver dosisjustering. Når det anførte behandlingsniveau er opnået, måles 1 gang dagligt.

  • Efter 1-2 døgn kan UFH skiftes til LMH uden monitorering. Første dosis gives, når infusionen med UFH afbrydes.

Kateterbaseret behandling
Hos høj-risiko patienter bør muligheden for kateterbaseret behandling (trombektomi eller lokal trombolyse) konfereres med invasivt center i tilfælde af kontraindikationer mod systemisk trombolyse eller ved insufficient effekt af trombolyse. Nogle steder tilbydes kateterbaseret behandling desuden til intermediær-høj-risiko patienter, som forbliver symptomatiske trods behandling med UFH/LMH.

Langtidsbehandling
Som langtidsbehandling anvendes initialt VKA eller LMH. VKA-behandling indledes under behandling med LMH, som fortsættes i mindst 5 døgn, og indtil INR har været i terapeutisk niveau i 48 timer (target INR = 2,5, INR-interval 2-3). LMH kan sjældent give anledning til trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet kontrolleres ved behandling ud over 5-7 døgn. Det anbefales at kontrollere trombocyttallet efter 1 og 4 uger og herefter kun ved klinisk mistanke om heparin-induceret trombocytopeni (HIT). Indledning og monitorering af samt kontraindikationer til VKA-behandling er omtalt i Kapitel 14: Antikoagulansbehandling. Langtidsbehandling med LMH anvendes til gravide og cancerpatienter og omtales nærmere nedenfor (afsnit 12.3 og afsnit 12.4). Der er sparsom evidens for opstart af NOAK til høj-risiko patienter, men der kan skiftes til NOAK senere i forløbet, pragmatisk f.eks. efter 3 mdr.

12.1.7.2. Patienter med intermediær-høj risiko uden kredsløbspåvirkning, intermediær-lav risiko og lav risiko

Initialt behandles med LMH, rivaroxaban eller apixaban. Dabigatran og edoxaban kan også anvendes, men må ikke opstartes uden forudgående LMH i minimum 5 døgn. Ved intermediær-høj risiko, hvor patienten kan få behov for trombolysebehandling ved hæmodynamisk instabilitet, behandles med UFH (alternativt LMH), da der ikke foreligger data vedrørende trombolysebehandling af patienter i NOAK-behandling.

Dosering

  • Dalteparin: 200 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 eller evt. 100 IE/kg s.c. x 2 (højst 18.000 IE/døgn)

  • Enoxaparin: 1,50 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 eller evt. 100 IE/kg legemsvægt s.c. x 2 (som udgangspunkt ingen dosisreduktion ved patientvægt <165 kg)

  • Tinzaparin: 175 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 (som udgangspunkt ingen dosisreduktion ved patientvægt <165 kg)

Hos patienter med nedsat nyrefunktion udvises forsigtighed ved anvendelse af LMH, og dosis bør halveres ved GFR <20-30 ml/min.

Rivaroxaban: 15 mg x 2 i 3 uger, herefter 20 mg x 1. Ved GFR 15-49 ml/min anbefales 15 mg x 2 i 3 uger, derefter 15 eller 20 mg x 1, idét doseringen således ikke er identisk med den anvendte for atrieflimren. Behandlingen kan forlænges udover en initial behandlingsvarighed på 6-12 mdr. med dosisreduktion til 10 mg x 1. Hvis recidivrisikoen vurderes høj, f.eks. pga. betydende trombofili etc, kan dosisreduktion undlades. Ved eGFR < 15 ml/min er behandlingen kontraindiceret. Forsigtighed tilrådes desuden ved alder > 75 år og ved vægt < 60 kg. Se også 12.1.8. Varighed af antikoagulansbehandling.

Apixaban: 10 mg x 2 i 7 dage, herefter 5 mg x 2. Ved GFR 15-29 ml/min tilrådes forsigtighed og dosisreduktion til 2,5 mg x 2. Ved GFR < 15 ml/min er behandlingen kontraindiceret. Ved indikation for længerevarende behandling hos udvalgte patienter med øget recidivrisiko og lav blødningsrisiko kan behandlingen forlænges efter dosisreduktion til 2,5 mg x 2. Hvis recidivrisikoen vurderes høj, f.eks. pga. betydende trombofili etc., reduceres dosis ikke. Se også 12.1.8. Varighed af antikoagulansbehandling.

Dabigatran: 150 mg x 2 forudgået af LMH i vægtjusteret dosis i mindst 5 døgn. Ved GFR 30-49 ml/min foretages dosisreduktion til 110 mg x 2. Ved GFR < 30 ml/min er behandlingen kontraindiceret. Nedsat dosis på 110 mg x 2 anbefales til patienter ≥ 80 år eller patienter i behandling med verapamil. Se også 12.1.8. Varighed af antikoagulansbehandling.

Edoxaban: 60 mg x 1 forudgået af LMH i vægtjusteret dosis i mindst 5 døgn. Dosis nedsættes til 30 mg x 1 ved GFR 15-50 ml/min, legemsvægt ≤ 60 kg eller samtidig anvendelse af P-gp-hæmmere som ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller svampemidler såsom ketoconazol. Ved GFR < 15 ml/min er behandlingen kontraindiceret. Se også 12.1.8. Varighed af antikoagulansbehandling.

Som langtidsbehandling anvendes: VKA, NOAK eller LMH.

NOAK er lige så effektiv som LMH/VKA og har en bedre sikkerhedsprofil, hvorfor NOAK oftest vil være den foretrukne behandling.

Ved VTE savnes erfaring med NOAK-behandling ud over 2 år. Se Kapitel 14, afsnit 14.2.

Ved valg af behandling med VKA eller NOAK tages hensyn til behandlingsvarighed, komorbiditet, trombofili, multifarmakologisk behandling med risiko for VKA interaktion, bivirkningsprofil, forventet compliance og patient-præference. Forudsætningen for et ligeværdigt valg er en høj kvalitet af VKA-behandlingen med tid i terapeutisk interval >70%, se Kapitel 14 Antikoagulansbehandling (Indledning).

Til cancerpatienter anvendes LMH eller NOAK, se afsnit 12.3.

12.1.8. Varighed af antikoagulansbehandling

Tentativ varighed af AK-behandlingen fastsættes ved udskrivelsen og revurderes ved planlagt ambulant besøg. Behandlingsvarigheden bør i tvivlstilfælde konfereres med Trombose/AK-center (se Kapitel 14: Antikoagulansbehandling, tabel 14.1). En tiltagende mængde data understøtter længerevarende antikoagulationsbehandling efter LE, herunder risikofaktorer som mandligt køn og idiopatisk LE, men som udgangspunkt anbefales nedenstående:

  • LE sekundært til en temporær risikofaktor: 3 mdr.

  • Uprovokeret LE: minimum 6 mdr og oftest langtidsbehandling med skift til nedsat dosis (f.eks. rivaroxaban 10 mg x 1 eller apixaban 2,5 mg x 2) efter 6 mdr.

  • Recidiv LE: Som udgangspunkt permanent behandling, hvis behandlingen er veltolereret og blødningsrisikoen ikke prohibitiv

  • Hos alle patienter, der ikke har oplagt temporær risikofaktor, overvejes forlænget behandling (efter 6-12 mdr. med standardbehandling), typisk med nedsat dosis (f.eks. rivaroxaban 10 mg x 1 eller apixaban 2,5 mg x 2).

Patienter, der har haft udbredt/livstruende LE, er kandidater til livslang AK-behandling, som også anbefales ved tilstedeværelse af permanente risikofaktorer (f.eks. visse former for trombofili; se retningslinie for trombofili på www.dsth.dk).

Recidivrisiko: Risikomarkører for recidiv af LE efter anbefalet behandlingsvarighed er mandligt køn og forhøjet D-dimer 3-4 uger efter endt AK-behandling. Ved forhøjet D-dimer overvejes fortsat AK-behandling, f.eks. ved at forlænge behandlingen i 3 mdr. inden fornyet seponeringsforsøg. D-dimer måles 3-4 uger efter pausering af VKA, men kan måles allerede efter 2-3 dages pausering af NOAK. Det er vigtigt at erkende, at recidivrisikoen afhænger af meget mere end blot D-dimer, og at recidiv også ses trods normal D-dimer. Fornyet billeddiagnostik anbefales ikke rutinemæssigt ved planlagt ophør med AK-behandling. Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse (se afsnit 12.3).

12.1.9. Efterbehandling og kontrol

Patienter med symptomatisk DVT forsynes med kompressionsstrømpe til knæniveau. Se afsnit 12.2.7 under kompressionsstrømper.

Før udskrivelsen kan der foretages ekkokardiografi, og hvis pulmonaltrykket er forhøjet (TI-gradient >25 mmHg) gentages ekkokardiografien efter 3-6 mdr. mhp. identifikation af kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH). I forbindelse med ambulant opfølgning udspørges patienten om funktionsniveau og mulige LE-relaterede symptomer. Ved vedvarende åndenød/symptomer skal fornyet ekkokardiografi foretages trods tidligere ekkokardiografi uden tegn til pulmonal hypertension. Vedr. kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension se Kapitel 13: Pulmonal hypertension.

Udredning for trombofili anbefales til selekterede patienter med førstegangs VTE mhp. at vurdere risikoen for recidiv og evt. indikation for langvarig AK-behandling. Det betyder, at patienter < 50 år uden klare disponerende faktorer til LE eller med familiær disposition kan henvises til trombofiliudredning, såfremt eventuelle fund vil have behandlingsmæssig konsekvens (se Retningslinje for udredning af trombofili fra DSTH). Udredningen kan foretages minimum 3 uger efter seponering af VKA eller 2 dage efter seponering af NOAK. Trombofiliudredning bør ikke foretages i den akutte VTE fase, men i stedet efter 3-6 mdr. i regi af Tromboseklinik.

12.2. Dyb venetrombose

12.2.1. Definition

Dyb venetrombose (DVT) er blodpropdannelse i de dybereliggende vener. Langt den hyppigste lokalisation er bækkenets og underekstremiteternes vener.

12.2.2. Forekomst

DVT er en relativ hyppig tilstand med en incidens på ca. 1 tilfælde pr. 1.000 personer pr. år. Risikoen øges fra ca. 1/10.000/år for individer under 40 år til ca. 1/100/år hos individer over 80 år.

12.2.3. Ætiologi

DVT i bækkenets eller underekstremiteternes vener forekommer især hos patienter med underliggende tilstande, der disponerer til VTE: nylig operation, cancer, langvarig immobilisation og graviditet. Kan også ses hos tidligere raske personer, hvoraf nogle vil have uerkendt arvelig eller erhvervet trombofili.

12.2.4. Symptomer og kliniske fund

Symptomer
Det er afgørende at få den kliniske mistanke, da symptomer og fund kan være diffuse eller fraværende. Kliniske scoringssystemer (f.eks. Wells´ DVT Score, se Tabel 12.4) kan derfor med fordel anvendes.

Parakliniske fund
D-dimer har en meget høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Hos hospitaliserede patienter med konkurrerende lidelser er testen dog ofte falsk positiv, og D-dimer kan derfor især anvendes til at udelukke DVT. En ikke-forhøjet aldersjusteret D-dimer kan ved lav klinisk sandsynlighed (Well´s DVT Score = 0) bruges til at udelukke diagnosen.

12.2.5. Udredning

Klinisk undersøgelse: anvendes til at vurdere den kliniske sandsynlighed for DVT (Wells´ DVT score, Tabel 12.4).

Billeddiagnostiske undersøgelser
Ved Wells´ DVT Score = 0 og ikke-forhøjet aldersjusteret D-dimer er der ikke indikation for billeddiagnostiske undersøgelser.

Ultralydsscanning af underekstremiteter
Ved ultralydsscanning med kompression og flowundersøgelse kan DVT påvises med høj diagnostisk sensitivitet og specificitet hos patienter med proksimal DVT, mens undersøgelsen udført under knæniveau har lav diagnostisk præcision. Ved forhøjet D-dimer og klinisk mistanke om DVT (Wells´ score ≥1) gentages ultralydsundersøgelsen efter ca. 8 dage, idet tilfælde, som progredierer proksimalt, således vil kunne diagnosticeres.

Tabel 12.4. Wells´ Score til vurdering af sandsynlighed for DVT

Variabel

Point

Disponerende faktorer:
Paralyse, parese eller immobilisation af ekstremitet
Nyligt sengeleje > 3 dage eller major kirurgi < 4 uger
Aktiv cancersygdom (aktiv/pallierende beh. < 6 mdr.)

Tidligere DVT

 

+1

+1

+1

+1

Symptomer:
Smerter langs dybe vener


+1

Kliniske tegn:
Ensidig hævelse af hele benet
Ensidig hævelse af læg > 3 cm

Pittingødem

Tydelige kollaterale overfladiske vener


+1
+1

+1

+1

Klinisk vurdering:
Alternativ diagnose er mere sandsynlig (erysipelas mv.)


-2

 

Klinisk sandsynlighed for DVT

Total point

Lav

0

Intermediær

1-2

Høj

≥3

12.2.6. Prognose

Ubehandlet har patienten høj risiko for udvikling af posttrombotisk syndrom, ligesom der er risiko for udvikling af LE. Hurtig diagnostik og behandling er derfor vigtig.

12.2.7. Behandling

Antikoagulansbehandling

AK-behandlingens formål er at hindre: 1) proksimal vækst af den venøse trombe, 2) embolisering af tromben 3) recidiv af DVT og LE, 4) senkomplikationer i form af posttrombotisk syndrom.

Behandlingen følger samme retningslinier som for ikke-hæmodynamisk betydende lungeemboli, hvorfor der henvises til afsnit 12.1.7.2.

Trombolysebehandling

Systemisk trombolyse anbefales ikke.

Anvendelse af katetervejledt lokal administration af trombolytika til patienter med massive ileofemorale venetromboser bør overvejes, idet kateterdirigeret trombolyse formentlig nedsætter risikoen for posttrombotisk syndrom i forhold til antitrombotisk behandling alene. Behandlingen foretages kun på få centre i Danmark (Kolding og Rigshospitalet) og skal opstartes senest 14 dage efter diagnose.

Kompressionsstrømper

Effekten af kompressionsstrømper til knæniveau på risikoen for posttrombotisk syndrom ved behandling af DVT er omdiskuteret. Strømper med et ankeltryk på 30-40 mmHg kan anvendes. Kompressionsstrømper tages af om natten. Anbefalet behandlingsvarighed er som udgangspunkt 6 mdr., dog længerevarende behandling hos patienter med symptomer på venøs insufficiens, hvorimod patienter uden symptomer på posttrombotisk syndrom eventuelt kan nøjes med kortere behandlingsvarighed eller eventuelt helt undlade behandling.

12.2.8. Varighed af antikoagulansbehandling

Samme overvejelser og anbefalinger som ved LE, hvorfor der henvises til afsnit 12.1.8.

12.2.9. Efterbehandling og kontrol

Der planlægges opfølgende kontrol med henblik på stillingtagen til varighed af behandling ud fra en vurdering af den kliniske tilstand. Vedrørende trombofiliudredning gælder samme forhold som beskrevet under LE, afsnit 12.1.9.

12.3. Venøs tromboembolisk sygdom hos cancerpatienter

Patienter med aktiv cancersygdom udgør en særlig problemstilling i relation til den sekundære tromboseprofylakse (se også klaringsrapport om cancerassocieret trombose på www.dsth.dk).

Cancerpatienter har sammenlignet med patienter uden cancer en ca. 4 gange øget risiko for VTE recidiv og fordoblet risiko for blødning. Særlige problemer for cancerpatienten er øget komorbiditet, multifarmakologisk behandling med potentielle interaktioner og varierende lægemiddeloptag (f.eks. kvalme, opkastning, diaré), hvilket vanskeliggør styring af INR.

Invasive indgreb som led i udredning eller behandling af cancer øger risikoen for komplikationer, og kemoterapi bidrager til udfordrende INR-kontrol og giver risiko for trombocytopeni og gastrointestinal blødning.

Behandling af cancer associeret trombose:

Oftest anvendes behandling med LMH til cancerpatienter, som sammenlignet med VKA medfører halvering af recidivrisiko med uændret blødningsrisiko. Der anvendes dalteparin eller tinzaparin, begge doseret x 1 dgl. 

Dosering (for patienter med normal nyrefunktion):

  • Tinzaparin: 175 IE/kg én gang dagligt subkutant

  • Dalteparin: 200 IE/kg én gang dagligt subkutant med reduktion til 150 IE/kg efter 1 md.

På baggrund af nyere data kan som alternativ til LMH anvendes NOAK (bedst data for edoxaban, sekundært rivaroxaban).

Hvis NOAK vælges, skal man sikre, at der ikke er kendt interaktion mellem den onkologiske behandling og det valgte NOAK (se interaktionstabel i EHRA´s practical NOAC guidelines 2018). NOAK undlades hos patienter med gastrointestinal cancer pga. høj blødningsrisiko. Disse patienter behandles med LMH.

Patienter med cancer og incidentiel VTE skal som udgangspunkt antikoaguleres efter samme anbefalinger som ved symptomatisk VTE.

Behandlingsvarigheden vurderes individuelt (f.eks. i regi af Tromboseklinik). Som udgangspunkt fortsættes behandling, så længe der er aktiv cancer/aktiv cancerbehandling.

Valget mellem LMH og NOAK hos patienter med cancer afhænger af cancertype, patientens almentilstand, kemoterapi, eventuelt behov for invasive procedurer samt patientpræference.

12.4. Venøs tromboembolisk sygdom hos gravide

Graviditet medfører øget risiko for VTE som følge af hyperkoagulabilitet og øget tryk på de dybe bækkenvener med kulmination omkring fødselstidspunktet og i det tidlige puerperium. I den vestlige verden er LE den hyppigste årsag til maternel død blandt gravide.

Ved graviditet skal der tages hensyn til strålepåvirkning af især den gravide, men også fostret. Behovet for akut udredning må dog ikke negligeres. Således foretages akut CT-angiografi ved hæmodynamisk påvirkning. Lungescintigrafi foretrækkes til udredning af patienter, som ikke er akut påvirkede. Påvisning af DVT med ultralydsscanning er uden strålebelastning og kan alternativt anvendes som basis for LE diagnose og behandling. Som ved alle andre røntgenbaserede billeddiagnostiske undersøgelser af gravide skal der udvises forsigtighed med CT, særligt i 6.-14. graviditetsuge. 

Behandling

Behandling af LE under graviditet bør baseres på vægtjusteret LMH, der i modsætning til VKA ikke passerer placenta (se også Kapitel 31: Hjertesygdom og Graviditet). Justering efter anti-Xa niveau kan overvejes hos kvinder med høj kropsvægt eller med nedsat nyrefunktion, eller hvor det skønnes klinisk nødvendigt af andre årsager. Bør konfereres med Trombosecenter.

VKA kan anvendes efter graviditeten. LMH og warfarin (men ikke phenprocoumon) kan anvendes under amning.

AK-behandling under graviditet er en specialistbehandling og bør konfereres med Trombosecenter.

Erfaringen med trombolyse af LE hos gravide er begrænset. Blødningsrisikoen er ca. 8%, primært genitalt. Risikoen synes dog ikke urimelig sammenlignet med den observerede mortalitet ved behandling med heparin alene hos patienter med høj-risiko LE og kredsløbspåvirkning, hvilket er den eneste situation, hvor trombolyse bør overvejes til gravide. Omkring fødslen bør trombolyse kun anvendes i livstruende situationer, hvor kirurgisk behandling med embolektomi ikke er en mulighed. Der er aldrig indikation for trombolyse til stabile patienter.

Erfaring med NOAK til gravide og ammende kvinder savnes.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK