36. Idrætsudøvere og hjertesygdom

Revideret af DCS' arbejdsgruppe for præventiv kardiologi og rehabilitering i samarbejde med arbejdsgrupperne for ekkokardiografi og arvelige hjertesygdomme
Opdateret 03 May 2019 10:00Visninger: 3170
Kapitlet er i forbindelse med årets revision ændret på følgende områder:
Afsnit 36.7 Vedrørende vejledning om fysisk træning ved kendt hjertesygdom er tilføjet for følgende sygdomme/tilstande: Iskæmisk hjertesygdom, hypertension, klapsygdom og tilstand med pacemaker.

36.1 Indledning

En fysisk aktiv livsstil forebygger kardiovaskulær sygdom og idrætsudøvere har generelt en lavere risiko for at få hjertesygdom og lever længere. Atrieflimren er en undtagelse, idet atrieflimren forekommer væsentlig hyppigere blandt idrætsaktive midaldrende mænd.

Atleter ses oftest af nedenstående årsager i kardiologisk regi:

  • Kardiale symptomer i forbindelse med idræt

  • Vejledning om fysisk aktivitet ved kendt hjertesygdom

  • Asymptomatisk, men arveligt disponeret for præmatur hjertesygdom/pludselig død

  • Screening for skjult hjertesygdom, hvor det kræves af idrætsorganisationer for at kunne deltage i konkurrence (omend det ikke anbefales af DCS)

Formålet med dette kapitel er at øge den diagnostiske sikkerhed og kvalificere rådgivningen, når atleter henvender sig med kardiale symptomer, hvor det kan være svært at adskille fysiologisk tilpasning fra patologiske forandringer. Endvidere gennemgås hvordan man ud fra nationale/internationale anbefalinger bedst vejleder atleten med kendt hjertesygdom, der ønsker at være fysisk aktiv.

I uafklarede tilfælde anbefales henvisning til Sportskardiologisk klinik eller regionale klinikker for arvelige hjertesygdomme.

36.2 Udredningsalgoritme

I sportskardiologirapporten fra 2010 er der anført et flowchart for udredningen af en asymptomatisk idrætsudøver, typisk i forbindelse med screening: Link til rapporten.

Figur 36.1 Flowchart for udredning af asymptomatiske idrætsudøvere

For den symptomatiske atlet følges udredning som for alle andre patienter. Hvis der er tale om anstrengelsesudløste symptomer uden oplagt årsag forsøges symptomerne reproduceret ved arbejdstest, ideelt VO2max test for at sikre at atleten opnår max. belastning. Endvidere bør overvejes, om atleten med abnorme fund men uden sikre tegn på hjertesygdom, såkaldt ”gråzone atleter”, skal følges i ambulant regi mhp om de over tid udvikler sikre tegn på hjertesygdom.

De træningsinducerede forandringer af hjertet omfatter:

  • Den elektriske aktivitet

  • Morfologiske forandringer

  • Funktionelle forandringer

Graden af træningsinducerede forandringer af hjertet afhænger af træningsvarighed, intensitet og sportsdisciplin som anført i nedenstående Figur 36.2.

Figur 36.2

36.3 Vurdering af EKG

Hvile-EKG i 12 afledninger er en nøgleundersøgelse af atleten, ved såvel screening som ved kardiale symptomer. Udfordringen ved vurdering af EKG er, at træning kan inducere en række elektrofysiologiske forandringer, der kan være svære at adskille fra det patologiske EKG, se Figur 36.3.

Figur 36.3 Adskillelse af normale og abnorme EKG-fund blandt asymptomatiske atleter.

36.4 Vurdering ved ekkokardiografi

Den ekkokardiografiske standardundersøgelse af atleter adskiller sig ikke fra den generelt anbefalede. Men for at kunne adskille fysiologisk adaptation fra patologisk tilstand er det nødvendigt at kende den normale tilpasning, der kan ses som respons på hård fysisk træning. Der forventes en træningsmængde på min. 6 timer/uge med moderat intensitet igennem år før hjertet adapterer. Graden af forandring er afhængig af en række faktorer som beskrevet i nedenstående Tabel 36.1.

Tabel 36.1 Parametre af betydning for den ekkokardiografiske undersøgelse.

Hvis venstresidige mål er større end nedenfor nævnte er vurdering af hhv. systolisk og diastolisk funktion afgørende og derfor anbefales nedenstående algoritme:

Figur 36.4 Vurdering og udredning af venstre ventrikel ved ekkokardiografi

Adapteret fra BSE efter aftale med forfatter og selskab samt tilpasset danske forhold.

Absolut venstre ventrikels max. lumen diameter er angivet i direkte mål samt BSA korrigerede mål udmålt i parasternalt længdesnit. LVEDD = venstre ventrikel slut diastoliske diameter.

Atleter med svær ekscentrisk hypertrofi kan have let reduceret systolisk funktion i hvile som normaliseres ved anstrengelse. Dette kan typisk udredes ved ergometer-stress ekkokardiografi. Atleter har til gengæld altid normal til supranormal diastolisk funktion med bl.a. meget høje e’-værdier og moderat dilaterede atrier specialt hos atleter der dyrker sport med en stor mængde udholdenhedstræning.

Hvis højresidige mål er større end nedenfor nævnte er vurdering af systolisk funktion afgørende og derfor anbefales nedenstående algoritme:

Figur 36.5 Vurdering og udredning af højre ventrikel ved ekkokardiografi

Adapteret fra BSE efter aftale med forfatter og fagligt selskab og tilpasset danske forhold.

Da RV mål er betydelig mere usikre end LV skal RV:LV ratio vægtes højt. Ved fysiologisk tilpasning forventes en symmetrisk dilatation af kamrene. Normalt vil den ekscentriske dilatation som følge af hård fysisk træning påvirke begge ventrikler, derfor vil mistanke om abnormt dilateret højre ventrikel (RV) forudsætte, at RV ≥ LV i AP4K. Hvis indblikket er sparsomt eller der fortsat er mistanke om abnorm højre ventrikel - og hermed oftest om differentialdiagnosen ARVC - anbefales supplerende MR scanning.

Kliniske overvejelser:

  • Lille venstre ventrikel kammer-diameter med øget vægtykkelse specielt kombineret med tegn på diastolisk dysfunktion → obs. HCM

  • Disproportional forstørrelse af højre ventrikel → obs. arytmogen højre ventrikel cardiomyopati (ARVC)

  • Ekcessivt dilateret venstre ventrikel kombineret med lav LVEF → obs. dilateret cardiomyopati (DCM)

36.5 Symptomer

36.5.1 Synkope/nærsynkope

Synkope og nærsynkope er ikke sjældent forekommende blandt idrætsudøvere (ca. 6 % over en periode på 5 år), men bør altid give mistanke om kardial årsag. Det er særlig vigtigt at skærpe opmærksomheden, hvis synkopen sker under anstrengelse (<1 % af synkoper blandt atleter). Anstrengelsesudløst synkope bør føre til indlæggelse og udredning for arytmi, og for evt. strukturel hjertesygdom. Indtil udredningen er afsluttet anbefales, at idrætsudøveren afstår fra at dyrke sport. Da anstrengelsesudløst synkope er det alvorligste symptom, gennemgås det mere udførligt end øvrige symptomer.

Udredning ved anstrengelsesudløst synkope, der ikke er forklaret af anden årsag:

  • Anamnese inkl. præcis angivelse af omstændigheder:

    • +/- prodrom (svedende, kvalme, opkastning, utilpashed, palpitationer, brystsmerter, dyspnoe), enkeltstående vs. flere synkoper, varighed, tilstand umiddelbart før (f.eks. høje lyde, svømning i koldt vand, obs. langt QT syndrom eller catecholaminerg polymorf ventrikulær takykardi (CPVT), feber obs. Brugada syndrom, brysttraume obs. commotio cordis), synkopevarighed, faldtraume og tilstand efter synkope.

    • Evt. medicinforbrug

    • Familiære dispositioner til præmatur død og hjertesygdom

  • Klinisk undersøgelse med fokus på evt. kardiale mislyde

  • 12-afledningers EKG

  • Min. 24 timers telemetri

  • Biokemi: Hæmoglobin, elektrolytter, evt. D-dimer og koronarmarkører

  • Ekkokardiografi

  • Arbejdstest, hvis fortsat uafklaret. Det anbefales så vidt muligt at gentage den type træning, som udløste synkopen, samt at atleten presses til maksimum - om muligt ved direkte måling af VO2max.

  • Evt. CT-angiografi, hvis koronarkar-anomali mistænkes (særligt ved anstrengelses-relaterede symptomer).

  • Evt. MR skanning, hvis mistanke om strukturel hjertesygdom som arytmogen højre ventrikel cardiomyopati (ARVC) eller hypertrofisk kardiomyopati (HCM).

  • Evt. elektrofysiologisk undersøgelse ved begrundet mistanke om arytmi som årsag til synkope.

  • Evt. anlæggelse af implanterbar loop-recorder (ILR) ved sjældne anfald og uden anden oplagt forklaring, dvs. hvor der resterer en mistanke om arytmi som årsag. For øvrige detaljer henvises til Kapitel 23: Synkope.

36.5.2 Brystsmerter

Brystsmerter blandt atleter er ofte et uspecifikt symptom, der ofte skyldes ikke-kardial årsag som gastroesofagal reflux, astma eller muskulo-skeletale forhold, men bør altid vurderes i forhold til mulig kardial årsag. Ofte vil der være tale om ikke-angiøse smerter, som f.eks. sekunder varende jag, stillingsafhængige eller respirationssynkrone smerter. I denne vurdering bør indgå, om smerterne er anstrengelsesrelaterede og om der er andre kardiale symptomer, familiære dispositioner, EKG forandringer og/eller klinisk mistanke om lungeemboli. Diagnostiske overvejelser ved mistanke om kardiale årsager til brystsmerter blandt atleter er: Kardiomyopati, peri-myocarditis, koronarkar-anomali, iskæmisk hjertesygdom, aortastenose, mitralprolaps og aortadissektion.

36.5.3 Åndenød/reduceret arbejdskapacitet

Anstrengelsesudløst åndenød blandt atleter er oftest af ikke-kardial årsag, f.eks. anstrengelsesudløst astma eller provokerbar laryngeal obstruktion, med følgesymptomer som hvæsen og hoste. Ved mistanke om kardial årsag bør kardiomyopati og lungeemboli overvejes, og ved samtidig mislyd også klappatologi (bicuspid aortaklap/aortastenose eller -insufficiens, mitralprolaps) eller medfødt hjertesygdom (oftest ASD, sjældent VSD). Coarctatio aortae ses oftest i kombination med bicuspid aortaklap og da med samtidig (OE-)hypertension, evt. abdominal angina og udtrætningssymptomer fra underekstremiteterne.

36.5.4 Palpitationer

Den hyppigste årsag til palpitationer i hvile blandt atleter er benigne ekstrasystoler som forsvinder under anstrengelse. Blandt specielt midaldrende mandlige atleter ses atrieflimren op til 5 gange hyppigere end blandt aldersmatchede ikke-atleter.

Udredning af atleter med atrieflimren er som for alle andre hvorfor der henvises til Kapitel 15 Atrieflimren og Atrieflagren. Ved tegn på WPW og påvist atrieflimren bør atleten henvises til elektrofysiologisk undersøgelse mhp. evt. ablation. Behandling af ”Lone paroxysmal atrial fibrillation” bør tage udgangspunkt i atletens symptomer, anfaldshyppighed, alder og træningsniveau (obs. overtræning kan i sig selv udløse atrieflimren). Nogle atleter kan mindske parasympatisk (typisk natlig) udløst atrieflimren ved at reducere træningsmængde. Antiarytmisk behandling tolereres generelt dårligt og er ikke velundersøgt på atleter.

Betablokker-behandling reducerer maksimal arbejdskapacitet og kan sjældent gennemføres ved meget lav hvilepuls. Derudover er det i visse sportsgrene på WADA's liste over forbudte stoffer (doping) (https://www.wada-ama.org eller antidoping.dk).

Flecainid har teoretisk set en god effekt ved vagal udløst atrieflimren, men potentiel proarytmisk effekt under høj sympatisk aktivitet/høj hjertefrekvens begrænser brugen. ”Pill-in-the pocket” tilgang kan overvejes men så anbefales atleten ikke at dyrke sport i det efterfølgende døgn.

Cordarone anvendes sjældent pga. de mulige alvorlige langtidsbivirkninger.

P.g.a. den hyppige intolerance og/eller uvilje mod medicinsk antiarytmisk behandling kan radiofrekvensablation blive et attraktivt behandlingstilbud på et tidligt tidspunkt. Med hensyn til øvrige arytmier følges de vanlige retningslinjer. 

36.6 Mislyd

Diastolisk mislyd bør altid udredes med ekkokardiografi, herunder for Marfan syndrom med aortarodsdilatation og aortainsufficiens. Accidentelle systoliske mislyde som normalvariant (typisk svag, rumlende over pulmonalen, styrke ≤ 2) er hyppigt forekommende blandt atleter. Ved systolisk mislyd blandt yngre atleter bør der ekkokardiograferes med følgende diagnoser under overvejelse: mitralprolaps, bicuspid aortaklap med stenose, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati og medfødt hjertesygdom som ASD eller VSD.

36.7 Risikovurdering og vejledning omkring fortsat deltagelse i sportsaktivitet

Hvis en sikker diagnose stilles, bør vejledning omkring eventuel deltagelse i sportsaktivitet gives i forhold til den konkrete diagnose. For patienter med iskæmisk hjertesygdom, hypertension og hjerteklapsygdom er der nylige europæiske anbefalinger som resumeres nedenfor. Ved arvelig hjertesygdom henvises til anbefalingerne i den kliniske rapport om arvelig hjertesygdom fra 2013. For øvrige hjertesygdomme, fx primære arytmier, findes der ikke nedskrevne danske anbefalinger, men der henvises til følgende holdningspapirer fra ESC: Recommendations for participation in leisure-time physical activity, Part II og Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death. I øvrigt henvises til AHA/ACC guidelines fra 2015.

For idrætsudøvere under udredning for mulig hjertesygdom eller ved suspekte, men ikke sikkert patologiske fund, vil anbefaling omkring fortsat sportsaktivitet bero på en klinisk vurdering, hvor der lægges vægt på:

  1. Symptom-drevet udredning eller tilfældigt fund

  2. Sværhedsgraden af eventuelle symptomer

  3. Familieanamnese

  4. Karakteren af de foreløbige objektive fund (fx gråzone EKG og ekkokardiografi)

  5. Typen af sportsaktivitet (fx fysisk belastning og risiko ved synkope – svømning, dykning, motorsport mm)

Enkeltfund kan være et absolut faresignal, og umiddelbar ”grounding” anbefales ved:

  1. Synkope under anstrengelse

  2. Formodet kardial synkope

  3. Ved andre oplagte symptomer tydende på svær hjertesygdom (f.eks. klassisk angina pectoris)

  4. Ved påvist moderat til svært entydigt patologisk hjertefund - indtil endelig afklaring/behandling (fx klapsygdom, myocarditis)

Genoptagelse af sportsaktivitet afhænger af den endelige diagnose og af sportstype samt på hvilket niveau sporten udføres.

Der anbefales ikke nødvendigvis grounding ved mere uspecifikke symptomer eller uspecifikke fund - men derimod hurtig udredning og afklaring heraf.

36.7.1 Ved mistanke om/kendt iskæmisk hjertesygdom (IHS)

Fysisk aktivitet har en gunstig effekt ift IHS både som primær og sekundær forebyggelse. Derfor anbefales den asymptomatiske patient/atlet uden inducerbar iskæmi ved funktionelle tests og med LVEF>50% at deltage i fysisk træning inkl. konkurrencesport efter individuel vurdering. Der anbefales effektiv risikofaktor modifikation i overensstemmelse med guidelines, og regelmæssig revurdering. Mht. udredning/behandling af atleten henvises til NBV Kapitel 3: Stabil iskæmisk hjertesygdom.

36.7.2 Patienter med arteriel hypertension

Arteriel hypertension er en af de hyppigste abnorme fund ved undersøgelse af atleter. Egnethed til fysisk anstrengelse vurderes ud fra om BT er velreguleret (<140/90 ved konsultation), andre risikofaktorer, organ påvirkning og om der er associeret sygdom (f.eks. atrieflimren, IHS, cerebrovaskulær sygdom, PAD m.m.). Hvis BT er velreguleret, er der generelt ingen restriktioner; fraset hård styrketræning hvis der er organpåvirkning og associeret sygdom.

36.7.3 Patienter med hjerteklapsygdom

Kongenit hjerteklapsygdom afficerer 1-2% af unge, hvoraf mange aspirerer til deltagelse i konkurrencesport. De hyppigste hjerteklap problemstillinger for atleter er fund af bicuspid aortaklap (BAV) evt. med dilatation af aorta ascendens/aortainsufficiens, og mitralprolaps med varierende grad af mitralinsufficiens.

Mistanken om hjerteklapsygdom rejses typisk ved stetoskopi og evalueres ved ekkokardiografi. Individuel rådgivning af sportsaktive unge med hjerteklapsygdom kræver en struktureret tilgang med fokus på symptombyrde, funktionskapacitet, type og struktur af klapsygdommen, den afledte effekt på venstre ventrikels struktur og -funktion, og evt. påvirkning af pulmonaltrykket.

Asymptomatiske individer med mindre klapabnormiteter kan deltage i alle former for konkurrencesport, mens moderat hjerteklapsygdom kræver en vejledende ergometer stress-test – med udgangspunkt i pågældendes sportsgren – der viser god funktionskapacitet uden myokardieiskæmi, hæmodynamisk påvirkning eller arytmi.

Symptomatiske atleter med hjerteklapsygdom bør generelt afstå fra konkurrencesport.

Atleter med BAV og aortarod diameter ≥4 cm anbefales at afholde sig fra sport med en udtalt isometrisk komponent selv ved minimal klapdysfunktion, selv om evidensen herfor er sparsom.
Der er association mellem mitral prolaps og SCD, men der er ikke specifik evidens for øget risiko ved konkurrencesport.

Atleter, som er opereret for hjerteklapsygdom, kan genoptage træning 3 måneder postoperativt, forudsat at venstre ventrikel-funktion og fysisk funktionskapacitet er bevaret. Ved indopererede mekaniske klapper med afledt AK-behandling bør kamp- og anden kontaktsport frarådes pga blødningsrisiko, for alle andre gives ingen restriktioner.

36.7.4 Patienter med pacemaker/ICD

Generelt er der ingen begrænsninger for fysisk træning hos PM-patienter.

Implantationen anbefales i den modsatte side af den dominante arm for atleter der dyrker sport som fx skydning, badminton, tennis o.lign. på højt niveau. Kontaktsport kan endvidere give risiko for læsion/displacering af PM eller ledninger.

For patienter med ICD følger sportsanbefalingerne den underliggende sygdom (f.eks vil ARVC patienten anbefales ikke at dyrke sport udover let anstrengelse, mens patienten med velbehandlet og asymptomatisk IHS ingen restriktioner har). Det er dog påvist, at der er risiko for et øget antal appropriate og inappropriate stød for ICD-patienter, der dyrker sport med høj intensitet.

36.8 DCS versus ESC holdning til screening af atleter for skjult hjertesygdom

ESC’s anbefaling for ”pre-participation examination” (PPE) af alle konkurrence-idrætsudøvere, er bl.a. baseret på undersøgelser, der viser en højere dødelighed blandt yngre idrætsudøvere i alderen 12-35 år.

Dødsårsagerne var arvelige strukturelle hjertesygdomme som HCM, ARVC, DCM samt ionkanalsygdomme (langt/kort QT og Brugada syndrom). Disse sygdomme kan give tidlige EKG-forandringer og forventes at kunne diagnosticeres før evt. fatale hændelser.

Som bekendt har DCS ikke delt denne holdning, bl.a. understøttet af et dansk studie, der viser, at dødeligheden ikke er højere blandt yngre idrætsudøvere end aldersmatchede ikke-fysisk aktive. Til gengæld anbefaler DCS, at førsteledsslægtninge til patienter med arvelig hjertesygdom tilbydes udredning, og tilsvarende at førsteledsslægtninge til personer, der dør pludseligt og uventet af en hjertesygdom – eller formodet hjertesygdom – inden 50 års alderen, tilbydes udredning.

DCS henleder yderligere opmærksomheden på, at over halvdelen af de idrætsudøvere, der døde under fysisk anstrengelse, havde haft hjertesymptomer forud for deres død, men at disse symptomer var blevet negligeret.

 
Vi bruger cookies for at optimere funktionaliteten af denne hjemmeside, og indsamler statistik til forbedring af din brugeroplevelse. Ved at anvende hjemmesiden accepterer du denne brug af cookies i overenstemmelse med vores privatlivspolitik.
OK